中醫治療中風后失眠的研究進展

緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的1篇中醫治療中風后失眠的研究進展范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

中風為中醫病名，又稱卒中，以半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜、言語不利等為主要表現。中風是目前導致全世界人類死亡的第2位原因，尤以60歲以上年老人群為甚[1]。據調查顯示[2]，在我國腦血管疾?。?2.45%）已超過惡性腫瘤（22.32%），成為我國城鄉居民的首位死因，病死率大約是歐美國家的四至五倍，且農村高于城市。中風患者不但有著極高的死亡比例，同時伴隨高發病率、高致殘率。而由于人口老齡化的加重，中風在未來還將對人類健康造成更為嚴重的危害。中風恢復期的患者常伴有多種并發癥，其中以中風后失眠最為常見，中風后出現失眠情況的患者可達50%[3]，而超過70%的急性腦卒中患者存在睡眠障礙[4]。中風后失眠不但使患者的生活質量受到嚴重影響，而且有增加中風復發的風險，故近年來越來越受到科學界的重視。

1中風后失眠的中醫病因病機

中風后失眠以患者中風后長期無法獲得正常睡眠為特征，以睡眠時間、深度不足從而不能消除疲勞、獲得充足的體力和精力為主要表現（睡眠異常及相關日間狀況至少每周出現三次，并持續三個月以上[5]）。中風后失眠是繼發性失眠的一種，屬于中醫學“不寐”的范疇，其病位在心，與肝（膽）、脾（胃）、腎均有關，根本病機在于陰陽不交。根據歷代醫家對不寐的大量闡述，中風后失眠之病因病機可總結為以下幾點。

1.1陰陽失衡

陰陽五行學說作為中國古代最重要的哲學思想內容，在傳統醫學領域也得到了廣泛應用，成為了中醫學理論體系中不可或缺的一部分，《黃帝內經?陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本”。故而中風后失眠本病，也取決于陰陽盛衰的變化?！额愖C治裁》云：“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也”。中風后病人多陰血不足，陰不斂陽，虛火上擾，陰陽不交而發生不寐。

1.2營衛不和

營衛二氣來源于脾胃化生的水谷精微，其運動規律《靈樞?營衛生會》中總結為：“營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端……故氣至陽而起，至陰而止”。即衛氣晝行于陽分時，陽氣充盛，則目開而寤；衛氣夜行于陰分時，陽氣收斂，則目合而寐?！吨T病源候論?大病后不得眠候》言：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛未和，……衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”。患者中風后臟腑虛弱，轉化水谷精微之力減弱，營血生化乏源，衛陽行于外而營陰無力收斂，營衛運行規律被打破，故不得按時入眠。

1.3五臟受損

《難經》中言：“臥之安者，神藏于心，魂歸于肝，意歸于脾，魄藏于肺，志歸于腎……神機不安亦可生本病”，指出人獲得正常睡眠需五神正常歸于五臟，若五臟生理功能受損，五神不安，則臥不安。張介賓在《景岳全書》中指出：“蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”“……心有事亦不寐者，以心氣之被伐也”。因心主神，神主寐，而心又為五臟六腑之大主，故認為“心神不安”是不寐的總病機[6]。中風后行動不便、言語蹇塞、口眼歪斜等突然改變易導致患者心緒不寧、思慮過重、肝氣郁結。心緒不寧則心神不安，直接導致不寐。而思憂傷脾，脾傷食少，轉化營血原料不足且過程受阻，耗傷陰血，導致心腎陰虛，不能制約心火，故心火擾神以致不寐。氣結于胸，肝失于疏泄，影響肺之肅降，氣機逆亂影響心神同樣可致不寐。

1.4腦神失養

早在《素問?脈要精微論篇》中就有“腦主神明”的觀點，證明當時的醫家已經認識到腦與神志的密切聯系。而后受到西方醫學傳教士的影響，清代王宏翰在其所著《醫學原始》中第一次提出了睡眠由腦所主的觀點[7]。中風概因陰陽失衡、氣血上逆于腦而發，風火痰瘀阻塞損傷腦絡，致使腦絡不暢，神明不清，從而影響正常寤寐。

1.5邪氣擾神

《景岳全書?不寐》曰：“凡如傷寒、傷風、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之擾也；如痰，如火，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也……有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。提示在探討中風后失眠的病因病機時，除考慮病后虛損外，還應注意中風遺留之痰火瘀等內邪的影響，及復感外部實邪的可能。

1.6其他病因

《靈樞?營衛生會》篇中語：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”。目前中風患者依然以中老年為主，患病后進一步損傷氣血，故易發失眠。

2中風后失眠的中醫治療

2.1中藥治療

中藥作為中醫學中最重要的組成部分，在中風后失眠的治療方面也發揮了非常重要的作用，臨床上應用十分普遍。黃連阿膠湯方[8]出自張仲景所著《傷寒論》少陰篇，具有滋陰降火、養血安神之功，隨癥加減后，可有效提高以腎陰不足為主的老年卒中后失眠患者的生活質量，降低失眠藥物的使用劑量。此外其還被證明[9]有明顯升高模擬中風后失眠陰虛火旺型大鼠谷氨酸脫羧酶（GAD）、5-羥色胺（5-HT）、5-羥吲哚乙酸（5-HIAA），降低谷氨酰胺合成酶（GS）、去甲腎上腺素（NA）、多巴胺（DA）水平的作用。歸脾湯[10]為益氣養陰、養心安神之常用方，聯合小劑量鹽酸曲唑酮片使用在改善匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、Rankin評分（mRS）、血脂、腦部血流動力學指標方面療效上佳，效果持久且有較低的復發率。其中醫學理論依據在于中風后患者多陰血不足，陰虛陽亢，從而影響心神導致不寐，且病后多因生活質量下降，思慮過度，內傷心脾。酸棗仁湯[11]為張仲景《金匱要略》中名方，主治肝腎陰虛、陰血不足以養心，通過簡易智力狀態檢查量表（MMSE）并輔以經顱多普勒超聲（TCD）檢查證實，其可顯著改善卒中后老年患者失眠伴認知障礙的情況。高毅東等[12]以“晝夜分治法”針對中風后患者多氣虛、痰濁、血瘀的情況，令患者早晚分服升清祛濁、補氣養血之“晝精方”與“夜寐方”，安其神魂，達到寤寐自怡的效果。除傳統中藥湯劑外，現代中成藥在本病的臨床應用中亦十分普遍。失眠顆粒[13]疏肝清熱、養血安神，對于中風后肝郁化火、耗傷心血導致失眠的患者，此方正中病因，再配合可迅速改善失眠癥狀的經顱磁刺激，可有效改善中風后患者的失眠狀況。百樂眠膠囊[14]滋陰清熱、養心安神，合用耳穴壓王不留行籽，疏通經絡、平衡陰陽，達到良好的防治效果。

2.2針灸治療

針灸因其安全、顯效快、療效好、無依賴性和不良反應的優點，受到大眾青睞，是當下最為流行的治療手段[15-16]。馬曉明等[17]將120名患者隨機均分為三組，結果顯示調任通督針法療效優于普通針刺組，明顯優于西藥組，且兩針刺組均無西藥組產生的胃腸道反應、肝腎損害、依賴和不耐受等不良反應。作者認為任督二脈總領一身之陰陽，相交于腦，若任督和諧，則陰平陽秘，腦府清空得以充養，故可治療本病。趙琦等[18]在醒腦開竅針法（內關、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中）基礎上加用調神潛陽針法（針刺百會、四神聰納久留針5h）治療，通過觀察PSQI、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、清晨收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）證明此法可明顯降低伴有高血壓的卒中相關睡眠障礙患者（SSD）的晨間血壓、改善其睡眠質量并促進神經功能恢復。韓旭翠[19]將依據《內經》中“天人相應”觀點產生的子午流注納子針法應用于本病，根據十二時辰與十二經脈的對應關系，運用按時循經、本經補母瀉子、本穴與原穴三種開穴方式進行治療。受治療時間影響，故僅選取心脾兩虛、氣虛血瘀、痰瘀阻絡三個證型的患者，通過與普針組及對照組的比較，確認此法科學有效，值得嘗試和推廣。針灸治療中風后失眠方法較多，除各家流派針刺手法外，還包括撳針、電針、艾灸、刮痧、耳穴壓豆、穴位埋線等。刮痧療法[20]聯合針刺與口服右佐匹克隆片短期效果相當，但停止治療后1個月，治療組PSQI及Barthel指數（BI）評分明顯優于對照組，可見此療法從遠期療效考慮較西藥治療更具優勢。撳針[21]通過刺激皮部絡脈調整臟腑，平衡一身之陰陽，從而安神助眠，此法較普通針刺刺激時間長，且較埋線法操作簡便，尤益于畏針的患者。耳為人體經絡分布最密處，耳穴埋豆法[22]通過刺激耳區選穴達到養心安神，改善失眠的作用，安全無創，患者接受度高，有較好的實用價值。溫陽補腎灸[23]促進循環、祛除邪氣，貫通陰陽從而使患者安然入眠，應用龜板灸合懸灸命門、百會的溫陽補腎灸可有效補內虛以抵御外邪。

2.3其他外治法

除針灸和中藥外，很多醫家也嘗試將更多祖國傳統醫學中的特色療法引入本病的治療，如穴位貼敷、沐足浴、按摩推拿、刺絡拔罐放血、中藥竹罐、五行音樂療法、藥膳調理等，以下選取其中的一部分進行介紹。郭燕琴等[24]在單純使用艾司唑侖基礎上，加以等比例酸棗仁、茯苓、丹參粉末貼敷膻中及雙側涌泉、三陰交聯合艾司唑侖，對比發現，加用貼敷對部分睡眠質量指數、治療總有效率有較大提升，而安全性、焦慮自評量表（SAS）評分則無明顯差別。王毅蓉等[25]對比了烏靈膠囊聯合沐足浴方（桂枝、干姜、紅花、路路通、伸筋草）與口服阿普唑侖片對本病治療的效果，經過一個療程的治療發現兩組總有效率無明顯差別，而實驗組對于頭暈、乏力、焦慮、健忘等癥狀的改善明顯優于對照組（P＜0.01）。董莉莉等[26]運用宮、商、角、徵、羽五音與五臟的對應關系，遵循五行“生克乘侮”規律來治療本病，研究結果表明五音療法對本病的治療有效，而聯合了低頻經顱磁刺激的患者治療效果更好。五音結合經顱磁刺激治療本病安全有效、簡便無創、易于接受，且身心同治，體現了祖國傳統醫學“天人合一”的理論優勢。李文莉等[27]采用芳香藥枕聯合頭部穴位按摩的方法對患者進行護理，發現比起常規中醫護理治療的患者，觀察組患者睡眠改善情況更為顯著。此法通過按摩頭部疏通經絡，再加芳香藥物解郁開竅、疏肝安神，達到氣血自調、安然入睡的效果。

3西醫對中風后失眠的認識

本病屬于西醫卒中后睡眠障礙（post-strokesleepdisorders,PSSD）的研究范圍，因PSSD的病理生理機制較為復雜，故其西醫學的病因病機尚無明確定論[28]。目前認為可能的發病機制有：①與卒中損傷的部位相關：研究表明卒中損傷的解剖位置不同，PSSD發生的概率[29]和類型[30]均有所差別。②神經遞質失調：研究表明多巴胺神經元功能異常可引起睡眠-覺醒系統紊亂從而導致睡眠障礙[31]，褪黑素的濃度與節律的改變也可能導致PSSD的發生[32]。③睡姿障礙：卒中后導致的肢體活動不利，一定程度上也可對睡眠造成影響[33]。④社會心理因素：由于腦卒中突發、意外、后遺癥對生活質量影響較大等因素，易導致患者產生緊張、焦慮、抑郁等不良的心理活動，從而影響睡眠[34]。⑤并發疾病因素：PSSD的伴發疾病如卒中后疼痛、心律失常、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等，既可導致PSSD，又是引起卒中復發的高危因素[35]。⑥個人因素：PSSD的發生與年齡和性別也有顯著的關聯，卒中后發生PSSD的患者比未發生PSSD的患者平均年齡更大，而女性則相較男性更易發生PSSD[3]。目前西醫對于本病的臨床診治，內治法常用的藥物有苯二氮卓類、非苯二氮卓類、褪黑素類以及抗抑郁藥物等[36]，主要的治療思路在于改善患者神經缺損癥狀、鎮靜以及抗抑郁焦慮。張開茂等[37]采用黛力新聯合右佐匹克隆治療PSSD，相比單獨使用右佐匹克隆片，二者聯合不僅可以改善神經功能缺損情況，還可發揮抗抑郁焦慮的作用，尤益于PSSD伴抑郁的患者，劉雅林等[38]也使用此兩種藥物聯合治療PSSD，證明其效果優于單獨使用黛力新。陳漢水等[39]研究發現丁苯酞可改變PSSD患者體內血清性激素和5-羥色胺（5-HT）水平，從而改善患者的睡眠質量。曹蘭芳等[40]通過觀察患者睡眠總時間、深睡眠時間、快速動眼睡眠等多項指標，證實了氟哌噻噸美利曲辛片聯合曲唑酮可有效改善患者的睡眠障礙和不良情緒。而在外治法方面，除聯合心理療法[41]已知有效外，尚未見到西醫對于本病有已經廣泛普及的有效治療手段的相關報道。

4中西醫治療本病的比較

劉喜會[42]、曾令烽等[43]都對單純中藥、單純西藥及中西藥聯合治療PSSD的效果進行了研究，結果均表明單純使用中藥和西藥治療本病的療效相當，而中西醫結合進行干預的效果則明顯更具優勢，在不良反應方面，中醫藥治療（包括中西醫結合治療）的不良事件發生概率要明顯低于單純西藥治療。李巖等[44]將中醫非藥物療法和西藥治療PSSD進行了比較，發現針灸、耳穴壓豆等中醫非藥物療法對于本病有明確療效且有效率高于西藥治療，同時具備不良反應少、無戒斷問題、患者依從性較好等優勢。

5討論與思考

中風后失眠屬中風后較為常見的并發癥之一，中醫可從“不寐”的角度著手辨證施治，結合千百年來歷代醫家的治療心得博采眾長，利用傳統醫學中的中藥、針灸、按摩、藥枕、沐足浴等眾多手段開展治療。本病的病理因素以虛、瘀、氣滯、熱、痰為主[45]，辨證以陰虛火旺、心脾兩虛二證較為多見[46]，臨床組方最常選用酸棗仁、茯苓、當歸、川芎、甘草、夜交藤等草藥[47-48]，針刺較常選取神門、四神聰、百會、神庭、三陰交等穴位[49]。中醫對于本病在治療方面較西醫更具優勢的地方在于：（1）從整體觀念的角度出發，抓住疾病最根本的病因，同時遵循天人合一的自然規律，有利于患者的康復及長期預后。（2）治療方式多樣，使醫者的治療方案有更多選擇，同時也更好地滿足了患者的需求。（3）治療過程安全，在保證療效的情況下有效避免了藥物依賴、肝腎損害、停藥戒斷反應等不良反應的產生，使患者在心理和生理上都更易接受。但同時，中醫在研究和治療本病過程中的短板也很明顯，主要在于以下幾點：（1）對于本病的病因病機眾說紛紜，無法形成統一的評判標準，從而很難辨別其診治過程是否真實有效。（2）在診斷本病時受醫師水平影響較大（如舌、脈的診斷），且無具體數據驗證其診斷是否準確。（3）辨病辨證概念較籠統，辨證施治往往依托于不寐的研究成果，而對于中風后失眠此病暫無具體細分。（4）因中醫的中藥、穴位過于繁雜多樣，又常以經驗用藥、選方、取穴，故治療上各家自成一派，無法以統一標準比較孰優孰劣，且治療時常因人而異，導致成功案例較難復制，限制了中醫治療本病的推廣與發展。（5）當下中醫治療本病的很多研究在實驗設計上不夠嚴謹，實驗結果較難令人信服，使中醫學對本病治療的成果較難獲得科學界的認可。綜上，中醫人在未來對于本病的學術研究和臨床治療中，不但需繼續提升自身的中醫素養，還應盡量結合現代醫學理論及診斷手段，準確嚴謹地將本病規范化，形成一套具有中醫特色的診治標準。如此，再加上中醫治療中風后失眠的傳統優勢，方能使祖國傳統醫學對于本病的治療取得突破性進展。

作者:毛毳  柏強 單位:遼寧中醫藥大學 遼寧中醫藥大學附屬醫院