芍倍注射液治療痔病的研究

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痔病是人類獨有的肛腸疾病，為臨床發病率最高的肛腸疾病之一。最新的流行病學調查結果顯示，在我國１８歲及以上的城鄉居民中，肛腸疾病患病率高達５０．１％，其中有痔瘡癥狀者占９８．０８％［１?２］。近年來，隨著微創理念的普及，醫療技術的發展和患者無痛手術的需求，內痔的微創治療方法和術式應運而生［３］。而中醫硬化注射療法作為中醫肛腸五大適宜技術之一［４］，廣泛應用于微創治療中。其中芍倍注射液因其注射后不產生局部硬結而有別于傳統硬化劑。目前研究均顯示，芍倍注射療法安全性高，已被推薦作為具有手術禁忌或手術巨大風險的痔病患者（如凝血功能異常、肝腎功能衰竭、免疫缺陷等）的首選治療方式［５］。本文就芍倍注射術應用于痔病的研究進展進行綜述如下。

１藥物組成及其藥理作用

芍倍注射液是一種用于治療痔病的復方中藥注射劑，是由全國名老中醫安阿玥教授研發的國家二類新藥［６］，因其快捷方便操作簡單，在臨床上得到廣泛地推廣應用，且臨床療效顯著［７］。芍倍注射液主要由烏梅、五倍子和赤芍三種中藥組成，其中烏梅澀腸收斂，五倍子收澀瀉火，赤芍活血涼血化瘀止痛［８］，諸藥合用具有收斂止血、化瘀祛痔的作用。據現代藥理研究發現［９］，芍倍注射液的中藥的有效成分為沒食子酸、芍藥苷、檸檬酸。沒食子酸（ｇａｌｌｉｃａｃｉｄ，ＧＡ）又名棓酸，為能于多種中藥藥物里獲取的多酚類物質，主要見于五倍子、山茱萸、掌葉大黃等。其藥理作用有抗腫瘤、抗過敏、抗潰瘍、抗氧化和抗病毒等方面［１０］。芍藥苷，為一種能于從白芍、赤芍和牡丹皮等中藥藥物里獲取的單萜糖苷類化合物［１１］，芍藥苷的潛在機制多與改善氧化應激和調節多個炎癥相關信號通路相關［１２］。枸櫞酸，是能從多種中藥藥物中提取的物質，在抗氧化、抗炎、抗菌及抗血栓等方面具有良好效果［１３］。既往文獻報道中芍倍注射液中的主要成分芍藥苷能降低ＬＰＳ誘導的髓核細胞中ＴＮＦ?α、ＩＬ?１、ＩＬ?６水平，芍藥苷通過抑制ＮＦ?κＢ和ＥＲＫ通路，抑制核轉錄因子ＮＦ?κＢ向核內轉運，可抗ＴＮＦ?α誘導的趨化因子產生，并具有抗白細胞遷移的能力［１４］，可推測芍倍注射液通過此作用于痔核，以起到治療作用。通過網絡藥理學分析，在“藥物－疾病”核心靶點篩選后，得到芍倍注射液的核心靶點為ＴＰ５３、ＩＬ?６、ＰＴＧＳ２、ＣＡＳＰ３、ＳＲＣ等，并推測芍倍注射液的有效成分是通過上述靶點對混合痔的治療發揮作用［１５］。通過薈萃分析，對比傳統注射療法，發現芍倍注射液對痔病具有更好的綜合療效，并且術后不良反應發生率較低［１６］。

２芍倍注射術的臨床應用

在臨床中，與以往使用的硬化劑不同，芍倍注射液主要引起組織發生一種非炎癥性及可逆性的蛋白凝固樣變性，通過使局部組織的蛋白變性、裂解，而使黏膜組織萎縮，毛細血管新生，起到修復組織及治療作用［１７］。研究顯示，芍倍注射療法適用于Ⅰ～Ⅲ度內痔和靜脈曲張性混合痔患者，效果較其他注射療法風險更低，安全性更高［１８］。在使用上，芍倍注射術廣泛用于臨床上的濃度藥量比多為１∶１或２∶１（芍倍注射液∶０．５％利多卡因），在芍倍注射液的注射方法上，多遵循“見痔進針，退針給藥，先小后大，飽滿為度”的注射原則［１９］。注射時邊退針邊給藥，以確保藥液的均勻分布；在注射位置上選擇內痔的中心區域為進針注藥部位，即齒線上２ｃｍ左右區域直腸下端黏膜隆起處。若臨床中出現多個痔核，則遵循從小到大的注射順序，以減少注射大痔核而遺漏小痔核的情況。在注射用量上以注藥痔核呈充盈飽滿，顏色呈現粉白色為度。由于不同患者的病情各有不同，而同一個人的不同痔核的大小位置也各有不同，因此可根據注射原則制定不同情況下的個性化方案。

３單純行芍倍注射術

３．１芍倍注射術的單獨使用

內痔注射療法適用于無并發癥的內痔，可以消除內痔或減輕脫垂。早在１８６９年，英國學者就開始使用內痔注射療法［２０］。臨床上而芍倍注射術作為注射療法的一種選擇，可作為術式單獨進行。馬驅［２１］研究選取了５０例出血性二期內痔的患者行芍倍注射術，均未出現出血，壞死等術后并發癥，治愈達到９６％，有效率１００％。全部病例跟蹤隨訪，時間最長１年９個月，最短９個月，未見復發，雖文獻時間較為久遠但可見療效確切。吳文宗等［２２］為研究芍倍注射術治療內痔混合痔的臨床療效，選取患有內痔或混合痔的患者２４８例，經芍倍注射術后，其一次性痊愈率９６．８％，總有效率１００．０％。患者注射２周內復查，全部治愈，且未出現術后并發癥。于雷［２３］為觀察芍倍注射術治療各期內痔臨床療效及安全性。選取９８例內痔脫出或便血患者采用芍倍注射術，其中Ⅰ度內痔１２例，Ⅱ度內痔２５例，Ⅲ度內痔５１例，Ⅳ度內痔１０例，發現術后均無疼痛、肛門狹窄、硬結、及黏膜潰瘍、壞死的情況出現。王茜等［２４］為進一步明確芍倍注射液注射治療內痔的臨床療效，以多中心臨床分析為方法，選取Ⅰ、Ⅱ期內痔患者共１８０例，隨機分為試驗組及對照組各８２例，前組患者給予芍倍注射術治療，后者給予消痔靈注射液注射治療，觀察后發現，前者試驗組術后不良并發癥、痔黏膜、痔核大小積分均低于后者。對于芍倍注射術單獨治療的文獻報道雖時間相對較遠，但仍可由此看出，芍倍注射術可以作為主手術應用，多單獨應用治療于Ⅰ～Ⅲ期內痔。

３．２芍倍注射術對比其他術式

多數文獻報道將芍倍注射術與消痔靈注射術進行對比，以期明確芍倍注射術的臨床療效。劉紹林等［２５］為對比芍倍注射液與消痔靈注射液治療內痔與靜脈曲張型混合痔的臨床療效，選取了１５５名患者，隨機分成治療組８７例以芍倍注射液治療，對照組６８例以消痔靈注射液治療。結果芍倍注射術的癥狀消失情況、痊愈率優于消痔靈注射術。席作武等［２６］為比較觀察芍倍注射術治療Ⅰ～Ⅲ期內痔的臨床療效，選取Ⅰ～Ⅲ期內痔患者１２０例，分為治療組和對照組各６０例，前者采取芍倍注射術，后者采取消痔靈注射術，發現前者治愈率高于后者，且術后痔黏膜情況及術后硬結等不良反應發生率前者優于后者。馮月寧等［２７］等為進一步對比分析芍倍注射液與消痔靈對靜脈曲張型混合痔的治療效果及安全性，選取靜脈曲張型混合痔患者１２５例，隨機分為觀察組和對照組，對照組５７例采用消痔靈注射液治療，觀察組６８例采用芍倍注射液治療，研究表明，對照組有效率遠低于觀察組，對照組有效率為８０．７０％，觀察組有效率為９５．５９％，在痔核黏膜及疼痛變化上觀察組均優于對照組；硬結發生率上觀察組顯著低于對照組。在２０２０年中國痔病診療指南中提到芍倍注射療法適用于Ⅰ～Ⅲ度內痔和靜脈曲張性混合痔患者，該方法與消痔靈注射法的近、遠期療效相似甚至更好，且芍倍注射療法發生不良反應的風險可能更低［１８］。不少文獻將痔套扎術與芍倍注射術，進行了比較。黃丹丹等［２８］在對比芍倍注射術與痔套扎術治療Ⅱ～Ⅲ度內痔的回顧性研究中，選取了Ⅱ～Ⅲ內痔的６０名患者，對兩者的臨床療效、安全性等進行比較，結果發現，在治療單純的Ⅱ內痔的患者時，芍倍注射術的臨床療效確切，安全性高，在費用方面，為套扎術的３／５，在住院時長上也遠低于使用套扎術的患者。而對于Ⅲ度內痔的患者，由于樣本量有限及觀察時長較短，對于其治療效果還需進一步的臨床研究及分析。廖婧云等［２９］為比較芍倍注射術與內痔結扎術治療老年出血性內痔的臨床療效，以回顧性分析的方法，選取１４８例老年出血性內痔患者，以手術方式的不同，分為治療組８３例，以芍倍注射術治療和對照組６５例以內痔結扎術治療，結果顯示，前者治療老年出血性內痔術后綜合療效優于后者，前者較后者術后并發癥少，癥狀輕，安全性好。

４芍倍注射術與其他術式聯用

彭柳花等［３０］在使用ＴＳＴ＋外痔分段切除術＋芍倍注射液注射治療重度環狀混合痔的研究中，將８０例重度環狀混合痔患者隨機分為觀察組和對照組各４０例。觀察組采用ＴＳＴ＋外痔分段切除＋芍倍注射液注射治療；對照組采用吻合器痔上黏膜環切術（ＰＰＨ）＋外痔分段切除治療。發現兩組在療效、術后疼痛等方面相近，但使用芍倍注射液對提升臨床療效有明顯提高，同時患者術后恢復較快，復發率降低，疼痛程度較低。賈雄等［３１］在使用痔上黏膜環切術（ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｐｒｏ１ａｐｓｅｄａｎｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ，ＰＰＨ）加外痔切除聯合芍倍注射液治療急性嵌頓性混合痔的研究中，將４２例崁頓性混合痔患者隨機分為對照組２１例采用ＰＰＨ加外痔切除治療，和觀察組２１例采用ＰＰＨ加外痔切除加芍倍注射液治療，發現對比單純的ＰＰＨ手術，使用芍倍注射液后可減少術后并發癥的發生，減輕患者痛苦，縮短患者住院時間。胡啟炳等［３２］為對比ＲＰＨ加內痔芍倍注射加外痔切除縫合術與傳統混合痔外剝內扎術的療效，選取１００例混合痔患者，隨機分為觀察組及對照組各５０例，觀察兩組治愈率均為１００％，但到ＲＰＨ加內痔芍倍注射加外痔切除縫合術組在術中出血量、手術時間及住院天數及術后并發癥的發生率上優于外剝內扎術組。黎小平等［３３］為討論Ｍｉｌｌｉｇａｎ?Ｍｏｒｇａｎ聯合芍倍注射術治療混合痔的臨床療效，選取８６例混合痔患者隨機分為治療組（Ｍｉｌｌｉｇａｎ?Ｍｏｒｇａｎ術聯合芍倍注射術）和對照組（Ｍｉｌｌｉｇａｎ?Ｍｏｒｇａｎ術），治療組及對照組均為４３例，結果顯示，前者的術后疼痛、術后肛區水腫等不良反應較后者減少，前者患者住院時間遠低于后者。張春澤等［３４］為評價芍倍注射液輔助痔上黏膜環形錯位套扎吻合術（ＥＰＨ）治療中重度痔瘡的臨床療效，選取７２例中重度痔患者隨機分為治療組與對照組，治療組行芍倍注射術聯合ＥＰＨ治療共３９例，對照組行ＥＰＨ治療共３３例，觀察后發現，兩組治愈率基本一致，無統計學差異，兩者術后均有部分術后并發癥，治療組均出現肛門墜脹、急便感，但未出現肛門狹窄、大出血、感染等并發癥，而對照組則有１例出現肛門狹窄；４例術后１周內出現創面滲血，在術中出血量上治療組治療組明顯低于對照組。陳志明［３５］探討芍倍注射術聯合外切內縫術治療混合痔的療效，將５８例者隨機均分為治療組與對照組，治療組采用芍倍注射術聯合外切內縫術治療，對照組采用傳統的外剝內扎術治療。結果顯示，治療組手術時間和術后住院時間明顯較對照組短，術中出血量、術后上并發癥及術后復發率上治療組均明顯低于對照組。

５芍倍注射術在特殊痔病中的應用

芍倍注射液在特殊性背景的痔病治療中也具有特殊作用，國內外在對于患者自身患有特殊性基礎疾病而又需治療痔病時，治療方案均以保守治療為主［３６］。黃成龍等［３７］在芍倍注射術治療老年痔病的回顧性研究中，選擇２８例老年出血性混合痔患者，實施芍倍注射術，發現患者手術療效確切，安全性高。黃丹丹等［３８］的病例報道中，患者“反復便血７月余，加重２月余”，且本身有前列腺癌及直腸癌病史，在多次化療后便血加重，且多為噴血，出血量大，經診斷明確為痔病引發便血，以保證患者安全為首要原則，采用芍倍注射術緩解患者病痛，術中以芍倍注射液原液于痔上黏膜下注射１～２ｍＬ，術后３ｄ后患者已未見明顯便血，隨后術后回訪１８個月時，患者自訴仍未見明顯出血。

６小結

綜上所述，芍倍注射術是目前臨床治療痔病的常用方法。其臨床療效確切，較傳統手術而言術后創面小、手術時間短、術后并發癥少、愈合時間短、住院費用少，在臨床得到了較為廣泛的應用。雖然這種治療方式的臨床療效總體令人滿意，但需要指出是，在臨床研究方面，還需要進一步探索多中心大樣本的臨床實驗，尚缺乏臨床療效評估標準；在實驗研究方面，待進一步結合現代技術手段，通過蛋白質組學、代謝組學及轉錄組學等技術研究芍倍注射液治療痔病的機理，以便指導未來準確選擇手術方式，實現精準診療，拓寬芍倍注射術在臨床中的應用。

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作者：林子棟 席作武 趙斌 虎凌 王碩 劉洪波 單位：河南中醫藥大學第二臨床醫學院 河南省中醫院 南陽醫學高等專科學校