醫院醫療服務項目成本核算分析

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引言

公立醫院藥品、耗材加成取消，醫保支付方式不斷探索改革，公立醫院的發展面臨嚴峻的發展形勢。醫院補償縮減為服務收費和政府補助兩個渠道，科學合理規范的價格政策越來越受到重視，同時，醫院層面通過開展醫療服務項目成本核算分析服務項目價格與價值之間的關系，能夠幫助醫院更加全面細致地掌握實際運營問題，有助于醫院實現經濟的良性運轉。

一、醫療項目成本核算的重要性及存在問題

目前，相關的研究主要表現在醫療服務項目成本核算的重要性、存在問題、解決方法等方面。

（一）醫療項目成本核算的重要性

醫療服務項目成本核算是醫院全成本核算中的重要組成部分，一方面，在面對醫療改革進入深水區，藥品和耗材加成取消，尤其是近年國家在醫保支付方式變革上的探索，都不斷對醫院的可持續發展提出挑戰，提質增效，減少浪費，集中最優資源在醫療服務質量、醫療科研水平、提高患者滿意度、就醫體驗等方面上謀發展，以適應醫療體制變革。另一方面，隨著醫療、醫保、醫藥三醫聯動改革的推進，醫院更加重視量化管理過程，重視規范流程，也更加重視患者就醫體驗，以及醫護人員的價值體現。患者的醫療項目中，取消加成的藥品以及單收費的耗材不再進行項目成本核算，核算對象是其余的醫療服務項目，項目成本能夠真正體現醫護人員的勞動價值以及資產的消耗過程。醫療服務項目成本核算的過程是直接對醫療業務流程的逐步梳理，涉及人財物多個管理層面，分析成本數據的來源與產生，并且將最終數據結果進行研究，能夠挖掘醫院管理中的漏洞，完善醫院管理制度，規范診療行為。通過該項工作能夠掌握觸發成本數據的本因，幫助一線醫護人員修正醫療行為，更好地提高成本消耗的管控力，降本增效，為患者提供更優質的服務。在面對醫改帶來挑戰的嚴峻形勢下，多數公立醫院卻存在著成本意識薄弱、醫療設備的低效利用、人力資源浪費等現實成本問題，而醫療服務項目成本核算是深入一線，切實發現問題并反饋問題的有效途徑，能為科室層面以及醫院層面提供有價值的管理信息，有效提高醫院管理水平。同時該工作的價值還直接體現在提升醫院物價管理工作中。醫療服務項目成本的核算結果，對比的對象即是醫院各服務項目的收費價格，通過核算工作，可以梳理出臨床計費的不合理部分，直接避免患者損失。另外，扎實的項目成本核算工作，獲取相對準確的成本數據，直接為國家醫療定價提供數據支撐，通過價格調整在減輕患者就醫貴的同時，更充分地體現醫護人員的勞動價值，還能夠為醫院找到效益的增長點，集中資源優勢，發展醫院特色并提高競爭力。此外，醫療服務項目成本核算也是當下醫保支付方式改革的迫切要求，是醫院在DRG、DIP付費支付方式改革背景下成本管理工作的重要基礎。隨著全民醫保的普及，醫保基金的利用效率是重點關注的領域。醫改在支付方式改革上也做出許多探索。目前，全國在推行DRGs及DIP付費試點，試點城市在2021年底前實行實際付費。在未來一段時期將實現以按DRG成本、病種成本、項目成本相結合的方式進行醫保資金結算，使患者得到優質高效的醫療服務，減輕患者就醫負擔。同時在DRGs等支付改革的實施過程中，通過真實醫療服務項目成本測定，一方面與合理的定價項目相對比，能夠為業務科室提供成本管理數據。另一方面能夠梳理出不合理定價，為國家制定價格政策提供科學的參考依據，即通過醫療服務項目工作的扎實開展，能有效縮減成本與價格的差異，修正DRG分組數據偏離。

（二）醫院醫療服務項目成本核算存在的問題及解決方法

公立醫院醫教研一體、多部門參與、管理環節多，醫療服務項目產生流程復雜，醫護人員操作規范程度不同，患者個體差異，以及信息化水平不均衡等情況。目前，醫院醫療服務項目成本核算還存在很多方面的問題，無法有效發揮成本管控作用，提高醫院運營效率。主要表現在醫護人員經濟運營意識不足，只關注醫療服務流程以及績效獎金，加之以服務項目收費一定比例反款的醫保結算方式，收入減消耗的粗放式績效考核，精細化的醫療服務項目成本核算工作得不到臨床人員足夠的重視，對項目成本的學習缺乏積極性，對相關的填報工作較為隨意，計算出的數據結果偏差大，無法發揮醫療項目成本核算的管理職能。另一個非常重要的問題是：醫療服務項目成本核算的信息化水平低或者底層數據亟須規范治理。很多醫院的醫療服務項目成本核算工作缺乏信息化的支撐，即使使用相關信息化工具的醫院，來源于前端業務系統成本核算數據的準確性和完整性也亟須治理，否則核算出來的項目成本數據與實際情況差異大，不能體現成本真實情況。目前研究中多提到通過加強人力資源信息管理，耗材二級庫管理等方法解決，建議提高系統的維護能力，建議提高科室成本核算能力，保證源頭數據真實性，但對上述建議并未提出有效可行的解決方案。

二、醫院醫療服務項目成本核算的前提條件

（一）加強科室成本核算能力

項目成本核算的前提是科室成本，科室成本數據決定項目成本數據，一旦在項目成本核算過程中發現科室成本問題，就要返回到科室成本，重新調整后，再做項目成本核算工作。

（二）定期開展科室成本分析工作

根據科室全成本費用、科室直接成本費用、各科室收入成本率等科室成本核算結果，設置系統中分析表格、圖形，按照數據需求科室提供精細化成本分析報告，多角度完善成本分析工作。

（三）科室成本核算中財務核算模塊取數與HIS系統取數的差異處理

通過科室成本核算的信息化建設工作，我們將所有數據接口、取數路徑逐條梳理，總結取數以及計算過程中可能出現差異的原因，進行歸類分析。首先，HRP系統各個模塊之間的數據關聯性較強，比如物資字典、資產字典、人員字典，希望相關科室能夠持續維護，及時更新。其次，主要是手工賬生成的成本數據以及業務特殊性需要調整的取數口徑。科室成本上線后，我們組織由記賬會計、工資會計、成本會計、報表分析崗位以及系統工程師組成的科室成本數據質量維護小組，對每個月系統生成的科室數據進行檢查核驗，對HIS系統與手工記賬的差異實行每月登記互查制度，避免科室成本數據差異。在此基礎上持續總結經驗，盡可能從管理機制上維護科室成本數據的準確性和完整性。信息化建設是最需要合力的，每個人、每份業務都將穿連起來，每個點的變化都會產生聯動影響。

三、醫院醫療服務項目成本核算的實踐

在制定醫療服務項目成本管理規范，建立工作流程，選定成本核算方法以及完善管理組織機制的前提下，開展信息系統功能開發，財務人員全流程組織系統功能建設，并且組織分工，明確崗位職責。

（一）項目成本核算信息系統實施

在科室成本核算的基礎上，可選定“作業成本法”對醫院的醫療服務項目進行核算，在保證醫院資源消耗數據相對準確的情況下，建立醫院自有的作業分類（如登記、檢查等），創建作業動因庫，作業動因庫是項目成本核算中至關重要的一環，數據的不準確或內容的缺失會直接導致醫療項目不被計算，或本應直接計入的成本向科室內其他項目分攤，導致數據的不準確，在維護作業動因庫時需要醫院全科室配合計入項目所需要的作業、操作人員職稱、操作時間、所需人數、所需設備、設備使用時間、消耗的物資、是否有對外提供協助的項目等數據，計算床位費時需要維護醫院的各科室面積，床位數等信息；物資等直接成本可直接計入科室所對應的項目成本中，而設備折舊成本和人力成本會對應到作業中，由醫療項目所含的作業與設備折舊成本、人力成本形成對應，歸屬到所需要核算的項目中，通過對本科室資源消耗的計入以及其他科室協作、服務的成本產出本科室的醫療項目成本，通過分攤管理類科室成本與全院數據進行計算后得出院級項目成本，產出的數據可以為醫院的醫療服務項目成本指標提供數據支持。

（二）醫療服務項目核算范圍

醫療服務項目核算范圍包含全院醫護人員勞動價值產生的服務項目，不包括藥品項目、單收費耗材以及衛生材料，在計算醫療服務項目成本之前，以科室成本數據減去藥品和單收費的材料后的科室成本作為分攤基數，向本科室所開展的醫療服務項目中進行成本分攤。財務人員需要向醫護人員充分講解醫療服務項目的核算范圍以及原因，從成本形成本質上向醫護人員進行說明，使其充分理解藥品和收費材料已經取消加成政策，成本購價即為向患者收取價格，成本內涵簡單明了，無須開展作業成本法進行核算。醫療服務項目則是由醫護人員付出人力勞動，使用不收費的低耗材料以及消耗醫療設備的折舊轉化形成的特殊產品，即醫療服務項目。形成過程復雜，需要測算投入的人員報酬、工時、材料用量以及固定資產損耗。幫助醫護人員理解服務項目產生的根本原因，有利于其科學合理地填報直接成本以及作業、工時、人員配置等成本動因。醫療服務項目成本作業模型填報過程，就是將完成單次醫療服務項目所耗費的人工、物資、資產信息與醫療服務項目進行連線。人工配備通過選擇“登記/醫生開醫囑/綜合治療”等作業，將完成該項目的人員技術職務、操作時間、操作人數信息分配到項目中。設備配備即通過“設備作業”將完成該項目所使用的專用設備、設備工作時間分配到項目中。在完成檢驗類項目時，通常需要具體分析人工操作時間與設備工作時間，往往人工操作時間要少于設備工作時間。目前，我院處于醫療項目成本核算工作處于剛剛起步的初級階段，按照先簡單后復雜的邏輯，從醫療服務項目較單純的醫技科室開始，逐一進行作業模型填報培訓。

（三）設置標準作業

在系統中提前維護好通用的標準作業庫。作業字典的更新和維護可由財務部門協同醫管、護理和業務科室負責。與醫護人員進一步溝通醫療業務規范化流程，將醫療服務過程中重要活動、關鍵步驟，深入研究后調整并完善符合醫院實際業務情況的作業庫，各作業之間不重復，并通過專家論證，將作業庫進一步規范統一。劃分作業時采用訪談、小組座談、會議討論、組織專家論證等方式確定。臨床服務類科室分為門診和住院兩類，根據不同類型科室的業務特點，結合其執行的醫療服務項目劃分作業。門診類的科室作業主要有：門診類科室的執行項目主要為掛號費以及治療項目，特殊門診如眼科門診、婦科門診除掛號診療外還含有檢查類項目。住院類科室主要業務為診療、護理、治療和檢查，對應上述業務醫技類科室按照業務特點分為手術類、檢驗類、放射類、檢查類、麻醉類等。根據不同類型科室的業務特點，結合其執行的醫療服務項目劃分作業。對于多科協作的作業，要按照具體協作內容確定作業，并認真填報協作的人員職稱、人數、工時等。

（四）成本動因填報規范

在醫療服務項目成本核算過程中，難點在于醫護人員將自己日常的醫療服務操作流程轉化為成本數據表達出來，在工時、不收費材料耗用以及固定資產耗時的填報工作中，常常不習慣從財務的角度來理解驅動成本產生的動因，對形成醫療服務項目的作業的理解有差異，對作業消耗資源的估算上有困難，比如人員的配置、工時、材料的使用量等，不同的醫護人員填報數據有差異。這就需要財務人員引導醫護人員對該項目所涉及的病患各類情況充分考慮，做出合理估算。手術類項目取數時間建議手術類項目填報操作時間，可參考手術麻醉系統記錄的手術相關步驟起始和結束時間。

（五）醫院醫療項目成本核算人員參與情況

配置科室成本核算員時，考慮醫療服務項目填報的復雜程度，可嘗試選取對醫療業務流程掌握準確的科室業務骨干，職稱在中級及以上，同時，為保障數據的規范性，從全院選取專家分別組成護理專家組、醫師專家組以及手術及麻醉專家組，針對性解決全院重復類項目、疑難項目的填報工作。結語醫院成本管理，特別是醫療服務項目成本核算工作，是一項復雜的系統工程，對此項工作的實踐和探索是一個長期的過程，不能一蹴而就。我們應緊密結合業務科室，靈活運用管理會計的方法和理念，來推動公立醫院成本管理工作的不斷完善和優化，以實現醫院由簡單粗放式經營向集約精細化經營的轉變。

參考文獻

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作者：苗開典 單位：鄭州大學第二附屬醫院