腹橫肌平面阻滯效果影響因素的研究

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［摘要］腹橫肌平面阻滯(TAPB)主要為前腹壁的皮膚、肌肉以及壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛，能有效緩解患者因腹部手術(shù)引起的疼痛。隨著技術(shù)的改革及研究的深入，TAPB的方法也得到改進與補充。超聲的出現(xiàn)、臨床操作入路的選擇、局部麻醉藥物的配伍都會影響TAPB的鎮(zhèn)痛效果。基于此，本文對TAPB臨床效果的影響因素進行綜述，以期為TAPB的臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)。

［關(guān)鍵詞］腹橫肌平面阻滯；鎮(zhèn)痛；藥物配伍；麻醉藥物

隨著舒適化醫(yī)療與加速術(shù)后康復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）理念的普及，圍術(shù)期麻醉方式的選擇面臨新的挑戰(zhàn)。最優(yōu)的麻醉方式不僅能滿足外科手術(shù)的需求，同時還能減輕術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，其中術(shù)后疼痛是圍術(shù)期最常見的術(shù)后并發(fā)癥[1]。ERAS提倡聯(lián)合麻醉，即全身麻醉復(fù)合局部麻醉或區(qū)域麻醉，當前，區(qū)域阻滯技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，且被證實有良好的鎮(zhèn)痛效果[2]。對于行腹部手術(shù)的患者，臨床上最常采用全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯（transversusabdominisplaneblock,TAPB）來減輕術(shù)后疼痛。然而，由于患者的個體差異和藥物選擇的不同，TAPB的鎮(zhèn)痛效果呈現(xiàn)出一定的差異，因此，了解影響TAPB鎮(zhèn)痛效果的因素對于改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。

1超聲的使用

目前TAPB作為多模式鎮(zhèn)痛的有效組成部分廣泛應(yīng)用于各種成人腹部手術(shù)，如大腸切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮全切術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、腎移植術(shù)、腹壁整形術(shù)、髂骨植骨術(shù)、腹主動脈瘤手術(shù)等，也可安全應(yīng)用于兒童腹部手術(shù)，如闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)等[3]。TAPB可以降低術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物用量及其相關(guān)副作用。Hain等[4]對TAPB用于腹腔鏡手術(shù)的效果進行薈萃分析，共納入了1362例患者，結(jié)果顯示TAPB可以減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，顯著縮短首次排便時間。另一項下腹部手術(shù)的薈萃分析則表明，切口局部麻醉藥物浸潤與TAPB的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果相當，但TAPB鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長[5]。此外，趙婷等[6]發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用TAPB的鎮(zhèn)痛效果較單純使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledintravenousanalgesia，PCIA）更好，且可縮短初乳始動時間，對新生兒無明顯負面影響。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯常根據(jù)一些體表定位標志調(diào)整進針方向及深度，采用盲打的方式，通過針尖的感觸來定位目標神經(jīng)并給予局部麻醉藥物，以達到神經(jīng)阻滯的目的。但這種方式的阻滯效果常受到肥胖、創(chuàng)傷、解剖變異等不利因素影響，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯效果較差，并發(fā)癥發(fā)生率較高，甚至阻滯失敗[7]。2001年Rafi[8]通過定位“Petit三角”提出了最初的盲探穿刺法行TAPB，但對于肥胖患者，由于體表定位受限，穿刺成功率較低。隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，Hebbard等[9]于2007年首次借助超聲設(shè)備完成了TAPB，發(fā)現(xiàn)超聲圖像可以清晰顯示皮膚到腹腔的所有結(jié)構(gòu)（包括麻醉區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)），并實時顯示局部麻醉藥物注射后的具體擴散情況，有利于操作者辨別穿刺深度及方向，極大地提高了TAPB的成功率。當局部麻醉藥物完全包裹住目標神經(jīng)，即形成“甜圈征”時，可達到最佳阻滯效果[10]；當單一的阻滯位點不能形成“甜圈征”時，可在超聲引導(dǎo)下圍繞目標神經(jīng)多點阻滯以獲得“甜圈征”效果，進而使鎮(zhèn)痛效果達到最佳。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯效果與操作者的解剖基礎(chǔ)知識及臨床經(jīng)驗有關(guān)[11]。解剖基礎(chǔ)知識扎實的醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進行神經(jīng)阻滯的麻醉效果比解剖基礎(chǔ)知識薄弱的醫(yī)師更佳；臨床工作經(jīng)驗也是影響神經(jīng)阻滯效果的重要因素，長期應(yīng)用超聲進行臨床診斷及定位操作的醫(yī)生，其神經(jīng)阻滯效果較初學(xué)者更好。

2入路選擇

TAPB的鎮(zhèn)痛效果主要取決于注射部位和平面內(nèi)藥物擴散方式[12]。目前在超聲引導(dǎo)下主要使用3種入路，即肋緣下入路、側(cè)入路(又稱腋中線入路)、后入路。Carney等[13]在志愿者身上采用不同入路TAPB，經(jīng)核磁共振分析液體沉積范圍，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下肋緣下入路和腋中線入路的局部麻醉藥物主要在腹橫肌平面內(nèi)向前擴散，較少向后擴散。超聲引導(dǎo)下肋緣下入路單次注射藥物沉積范圍上緣最高達T6，下緣至少達T9水平，一般可達T11~T12，不會擴散到椎旁間隙,更適用于上腹部手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、胃切除術(shù)、肝移植術(shù)等。超聲引導(dǎo)下腋中線入路的TAPB藥物沉積范圍上達T10，下至T10~L1，并在T12~L2椎旁間隙出現(xiàn)微弱對比增強，這與Tran等[14]在尸體上行超聲引導(dǎo)下腋中線入路TAPB解剖觀察到的染料擴散范圍一致。因此，腋中線入路更適用于下腹部手術(shù)，包括子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡婦科手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、開腹闌尾切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)等。超聲引導(dǎo)下后入路注射藥物沉積范圍主要在T5~L1，并在腰方肌周圍向后擴散到椎旁間隙，范圍可從T5~T6到T10[13]，同樣適用于下腹部手術(shù)。在臨床工作中，因腋中線入路及肋緣下入路藥物向前擴散，而后入路藥物向后擴散的特點，常將肋緣下入路、腋中線入路分別與后入路聯(lián)合使用，以獲得更為廣泛的鎮(zhèn)痛平面，達到更佳的鎮(zhèn)痛效果[15]。

3藥物選擇

3.1局部麻醉藥物

目前國內(nèi)外使用的神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物多為羅哌卡因，羅哌卡因是第一個純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥物，其通過阻斷鈉離子內(nèi)流入神經(jīng)纖維細胞膜，對沿神經(jīng)纖維的動作電位傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。楊子文等[16]比較了4種濃度羅哌卡因（0.25%、0.30%、0.40%、0.50%）行TAPB用于腹腔鏡下全子宮切除的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，隨訪4組患者術(shù)后1h、6h、12h、24h的NRS評分、舒適度評分，結(jié)果顯示，0.25%的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果較差，0.50%的羅哌卡因則不良反應(yīng)較多，而濃度為0.30%、0.40%的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果好、安全、不良反應(yīng)少。此外，代元強等[17]將更高濃度的羅哌卡因（0.375%、0.500%、0.750%）用于上腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，但神經(jīng)阻滯效果未見明顯差異。另有學(xué)者納入19項隨機對照試驗（共1217例患者），就不同濃度羅哌卡因TAPB用于腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)濃度為0.375%和0.500%的羅哌卡因可降低術(shù)后2h的疼痛評分及惡心嘔吐的發(fā)生率，然而僅0.375%羅哌卡因的TAPB可提高術(shù)后24h的鎮(zhèn)痛滿意度[18]。綜上，羅哌卡因的濃度在一定程度上影響了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但當濃度超過0.400%時，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并沒有明顯提高，反而容易引起不良反應(yīng)，降低患者滿意度。

3.2阿片類藥物

3.2.1芬太尼及其衍生物

在局部麻醉藥物中加入阿片類藥物用于TAPB的方法近幾年才出現(xiàn)，但應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯已有二十余年。芬太尼、舒芬太尼復(fù)合局部麻醉藥物用于臂叢神經(jīng)阻滯時，能明顯改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短感覺及運動阻滯起效時間，延長阻滯時間[19]。這是由于與阿片結(jié)合蛋白結(jié)合的阿片類藥物從外周向脊髓背角的向心運動，使阿片類藥物的外周給藥也同樣具有中樞作用[20]。Rajasekhar等[21]比較了開腹子宮切除術(shù)中應(yīng)用0.5mL芬太尼（25μg）復(fù)合0.25%布比卡因（19.5mL）行TAPB和單純布比卡因的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，復(fù)合用藥組在術(shù)后2h、4h、6h、12h的靜息痛和術(shù)后2h、4h、6h的活動痛VAS評分均顯著低于單純布比卡因組，且術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物的時間明顯長于單純布比卡因組（537.09minvs.398.73min），證實芬太尼輔助布比卡因用于TAPB可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量和持續(xù)時間。Chen等[22]同樣證實了羅哌卡因復(fù)合芬太尼較單純使用羅哌卡因行TAPB的鎮(zhèn)痛效果更佳。

3.2.2地佐辛

地佐辛是一種阿片受體混合激動拮抗劑，對μ受體兼有激動、拮抗的雙重作用，對κ受體和δ受體有激動作用，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制作用。溫力生等[23]比較了結(jié)直腸癌腔鏡手術(shù)后使用0.1mg/kg地佐辛復(fù)合0.19%羅哌卡因行TAPB與單純使用羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，地佐辛復(fù)合羅哌卡因組術(shù)后3h、6h、12h的VAS評分，術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間，PCIA有效按壓次數(shù)，PCIA按壓總次數(shù)及舒芬太尼使用量均少于單純使用羅哌卡因組。

3.2.3丁丙諾啡

丁丙諾啡是一種部分阿片受體激動劑，可阻斷電壓門控鈉離子通道，類似于局部麻醉劑[24]。同時，其可以減少神經(jīng)元胞體內(nèi)鉀離子傳導(dǎo)，增加鈣離子傳導(dǎo)，以降低傷害性神經(jīng)元的興奮性，進一步延長動作電位，還可以抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)從周圍感覺神經(jīng)末梢的釋放。此外，丁丙諾啡及其代謝產(chǎn)物去甲丁丙諾啡不僅作用于κ受體，還作用于δ和μ阿片受體，具有抗痛覺過敏作用，可進一步緩解術(shù)后疼痛[25]。Seervi等[26]將地塞米松（4mg）、丁丙諾啡（0.3mg）分別與0.25%左旋布比卡因復(fù)合用于單側(cè)腹股溝疝手術(shù)后TAPB鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，丁丙諾啡組患者術(shù)后首次要求急救止痛的時間最晚，為（688.87±36.11）min，其次為地塞米松組（601.45±39.85）min，單用左旋布比卡因組患者最先要求額外鎮(zhèn)痛（383.06±36.21）min；作為補救用藥的曲馬多在丁丙諾啡組用量最少（158.06±50.16）mg，地塞米松組其次（177.41±71.69）mg，單用左旋布比卡因組用量最多（274.19±44.48）mg。因此，局部麻醉藥物復(fù)合丁丙諾啡或地塞米松均可明顯延長TAPB鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后額外鎮(zhèn)痛的需求，兩者相比，復(fù)合丁丙諾啡的效果更佳。

3.2.4布托啡諾

布托啡諾是阿片類受體激動-拮抗藥，主要作用于κ受體，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，而對δ受體激動活性低，因其鎮(zhèn)痛作用強、對循環(huán)和呼吸影響小、成癮率低、不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點而廣泛應(yīng)用于臨床。張鶴晨等[27]比較了單純羅哌卡因與0.1%布托啡諾復(fù)合0.375%羅哌卡因行TAPB用于婦科腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，布托啡諾組術(shù)中瑞芬太尼使用量明顯低于單純羅哌卡因組，且術(shù)后2h布托啡諾組VAS評分明顯低于單純羅哌卡因組。表明局部麻醉藥物復(fù)合布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果更好。

3.3α2受體激動劑

3.3.1可樂定

可樂定作為一種α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減慢心率、降低血壓、拮抗應(yīng)激反應(yīng)等作用。當其與局部麻醉藥物聯(lián)合使用時可以延長鞘內(nèi)、硬膜外、外周神經(jīng)阻滯效果以及鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間。早在1996年，Singelyn等[28]證實可樂定能夠改善腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果，在局部麻醉藥物中加入0.5mg/kg可樂定可以延長麻醉持續(xù)時間以及提高鎮(zhèn)痛效果，但當可樂定的劑量增大至1.0mg/kg或1.5mg/kg時，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間并沒有明顯改變，這提示在局部麻醉藥物中加用可樂定并未出現(xiàn)劑量依賴性。Singh等[29]比較了單純布比卡因與布比卡因復(fù)合可樂定1μg/kg用于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后雙側(cè)TAPB的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，復(fù)合可樂定組的鎮(zhèn)痛時間明顯長于單純布比卡因組[（17.8±3.7）hvs.(7.3±1.2)h]，且術(shù)后雙氯芬酸平均用量也顯著減少（65.4mgvs.150mg)。

3.3.2右美托咪定

右美托咪定是一種高度選擇性α2腎上腺能受體激動劑，受體選擇性比（α2∶α1）為1620∶1，比可樂定高8倍。其作用主要包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、阻滯交感、催眠等。在局部麻醉藥物中加入右美托咪定進行臂叢神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉，能夠提升阻滯效果，延長作用時間。Yang等[30]也證實,右美托咪定復(fù)合局部麻醉藥物進行TAPB能夠增強阻滯效果，延長作用時間，由于腎移植術(shù)后的腎清除率改變和腎損傷，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇有限，該研究發(fā)現(xiàn)TAPB可減少腎移植術(shù)后24h內(nèi)嗎啡的用量，加用了右美托咪定的TAPB患者術(shù)后嗎啡的用量最低，首次要求鎮(zhèn)痛的平均時間最晚。趙楠楠等[31]比較了不同濃度右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行TAPB的效果，進一步證實了濃度為0.5μg/kg的右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于TAPB的鎮(zhèn)痛效果更佳，且不良反應(yīng)最小。而周橋靈等[32]發(fā)現(xiàn)右美托咪定濃度為1.0μg/kg時，術(shù)后出現(xiàn)頭暈的比例增加，且有3例出現(xiàn)心率低于50次/分，這提示術(shù)前存在心動過緩的患者應(yīng)慎用右美托咪定，同時應(yīng)加強患者圍術(shù)期監(jiān)護。Chen等[22]比較了右美托咪定與芬太尼作為佐劑混合羅哌卡因用于術(shù)后TAPB鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示，0.375%羅哌卡因復(fù)合1.0μg/kg右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.375%羅哌卡因復(fù)合1.0μg/kg芬太尼，其術(shù)后首次按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵的時間顯著延長[（9.86±0.77）hvs.（8.79±0.55）h]，若患者術(shù)前無明顯心動過緩，更推薦加用右美托咪定的阻滯配方。

3.4糖皮質(zhì)激素

地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素,親脂性強，其生物半衰期為36~54h，具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抗過敏、抗休克及增強應(yīng)激反應(yīng)等作用[33]。其作為局部麻醉藥物的輔藥，能長時間作用于外周神經(jīng)，延緩局部麻醉藥物的吸收，延長麻醉效果。Akkaya等[12]進行了一項關(guān)于在局部麻醉藥物中加入地塞米松用于超聲引導(dǎo)下TAPB的隨機、雙盲、對照試驗，其中一組單純使用左旋布比卡因行雙側(cè)TAPB（配方為0.25%左旋布比卡因30mL+0.9%氯化鈉注射液2mL），另一組則加用8mg地塞米松（0.25%左旋布比卡因30mL+地塞米松2mL），結(jié)果顯示，局部麻醉藥物中加用地塞米松可以顯著延長術(shù)后首次加用止痛藥時間[左旋布比卡因組(6.1±4.8)hvs.地塞米松組(13±7.8)h]，術(shù)后切口疼痛NRS評分明顯更低，且術(shù)后內(nèi)臟疼痛NRS評分更低，研究者認為是全身吸收后抑制炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的止痛作用。Zhang等[34]進行了一項局部麻醉藥物配伍地塞米松用于腹部手術(shù)后TAPB鎮(zhèn)痛隨機對照試驗的系統(tǒng)評價和薈萃分析，共納入9項隨機對照試驗，涉及575例患者，結(jié)果顯示，與對照組相比，地塞米松加入局部麻醉藥物可顯著降低術(shù)后4h、6h、12h的VAS評分，另外地塞米松組首次要求追加止痛藥的時間延長，術(shù)后24h以內(nèi)的阿片類藥物用量也減少；同時，地塞米松組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低。此外，張大志等[35]發(fā)現(xiàn)，較高劑量的地塞米松復(fù)合羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，感覺、運動阻滯時間更長，對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量更少。但是，以上試驗均未對地塞米松的神經(jīng)毒性進行觀察，這需要進一步的臨床試驗來確定其安全性。

3.5硫酸鎂

鎂離子是一種非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（N-Methyl-D-Aspartate,NMDA）受體拮抗劑和鈣離子通道阻滯劑，其通過電壓依賴性NMDA受體拮抗作用，調(diào)控疼痛信號傳導(dǎo)和大量的炎癥反應(yīng)，阻斷外周傷害性刺激引起的中樞敏化并減輕組織損傷后的急性疼痛。Abd-Elsalam等[36]將60例接受全子宮切除術(shù)的患者隨機分為加用硫酸鎂組[0.25%布比卡因+10%硫酸鎂2mL(200mg)組]和0.25%布比卡因組，術(shù)后分別予以雙側(cè)TAPB鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，加用硫酸鎂組術(shù)后平均VAS評分顯著降低，術(shù)后首次請求止痛的平均時間顯著延長，術(shù)后24h內(nèi)嗎啡用量顯著減少；陳春龍等[37]采用0.375%羅哌卡因復(fù)合硫酸鎂行TAPB，得到的結(jié)論與上述研究一致。表明硫酸鎂可以延長局部麻醉藥物的阻滯時間，并能減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用，且不會增加不良反應(yīng)。綜上所述，超聲的出現(xiàn)及使用極大地提高了神經(jīng)阻滯成功率及其阻滯效果，在臨床操作中根據(jù)手術(shù)傷口的位置在超聲引導(dǎo)下選擇適合的神經(jīng)阻滯入路是術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵，這使超聲引導(dǎo)下的TAPB成為ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)。而阿片類藥物、可樂定、右美托咪定、地塞米松等佐劑與局部麻醉藥物的配伍使用，能夠增強TAPB的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低術(shù)后呼吸和循環(huán)并發(fā)癥，但佐劑的用量、作用時間仍需大量臨床試驗進行驗證。

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作者:覃思雨 舒斌 段光友 黃河 但伶 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院