神經外科護理經驗總結大全11篇
時間：2023-03-07 15:05:14緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇神經外科護理經驗總結范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。
篇（1）
Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU
Zhang Jie Sun Yan
(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)
【Abstract】Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate. The good nursing is important guarantees to the success of treatment.
【Key words】: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.
重型顱腦損傷是外科較為常見的一種嚴重損傷,其發病急,病情危重且變化快，致殘率與病死率高，并發癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動能力下降，嚴重影響了患者的生存質量［1］。實施優質、有效的護理是治療取得成功、提高生存質量的重要保證。我院神經外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。本人將實際工作中所取得的護理經驗總結如下：
1. 資料與方法
1.1 一般資料
本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網膜下腔出血12例，原發腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現肺部感染，12例出現應激性潰瘍。
1.2 治療方法
入院后手術治療77例，因遲發血腫形成再次手術13例，保守治療25例。所有患者均予導尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監護、吸氧，觀察意識、瞳孔及生命體征變化，監測內環境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開，88例因進食困難予胃管鼻飼，所有患者均結合患者病情制定個性化護理措施。
2. 結果
本組治愈67例，占65.6%；好轉8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。
3. 護理體會
所有病人入院后均進行護理體檢及評估，根據患者不同情況制定個性化護理方案。
3.1 NICU環境管理
神經外科ICU需要空氣流通、無閑雜人員流動的清靜環境，以及獨立的配藥、治療、處置室，同時應具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置［2］。維護良好的醫療、護理環境需要嚴格的管理。重癥病房護理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實到位［3］。
3.2 病情觀察護理
GCS評分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標，也是對預后做出判斷的重要依據。GCS評分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高 ［4］。護理人員應熟練掌握GCS評分方法，根據患者的病情變化及時進行GCS評分，做到評分可靠、精確，為醫療提供準確的、動態的信息，為救治贏得時間。
篇（2）
結果：采取正確恰當的引流管護理措施，使在我院進行治療的患者的病情得到了很好的控制，有效避免了不良情形的發生，減少了患者的痛苦。
結論：加強對神經外科常見引流管護理措施的探討，不僅是保證手術成功的關鍵，而且細致周到的護理干預措施可以最大限度的降低并發癥的發生率，從而提高臨床治療效果，促使患者生活質量的提高。
關鍵詞：神經外科 引流管 護理措施 效果
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0342-01
神經外科是以手術為主要手段，醫治中樞神經系統（腦、脊髓）、周圍神經系統以及植物神經系統疾病的一門臨床外科專科，在患者的治療過程中需要使用大量的引流管，其主要包括：腦室引流管、蛛網膜下隙持續引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管、瘤腔引流管以及血腫腔引流管等等。其中，在置管期間，引流管的固定是否合理、是否保持引流管的暢通等情形，不僅對患者病情的判斷以及預后的評估有很大的影響，而且在保證患者生命安全方面也起著舉足輕重的作用。因此，鑒于神經外科常見引流管護理的重要性及必要性，本文筆者將結合自己的工作實踐，將我院在神經外科常見引流管護理方面所采取的一些具體措施進行回顧分析，現報告如下：
1 臨床與方法
1.1 臨床資料。通過選取2010年1月～2012年12月期間，在我院神經外科進行治療的63例患者。其中男性35例，女性28例，年齡21～80歲，平均年齡（53.2±12.7）歲。腦室引流者19例、蛛網膜下隙持續引流者27例、硬膜外引流者11例、硬膜下引流者6例。
1.2 方法。在掌握患者病情的前提下，熟悉把握各種不同引流管的作用和使用方法，進而對癥施治，為患者提供合適的引流管并加強對使用過程中引流管的護理干預。
2 引流管的護理措施
2.1 腦室引流管的護理措施。首先，護理人員應使患者保持安靜，選擇合適的臥位方式，一般以平臥位為佳，尤其，對意識不清、躁動不安患者，應予以約束或采取必要的鎮靜方式，防止患者自行拔出引流管而導致意外事故的發生。其次，應使引流管的開口保持合適的高度，以高出側腦室（外耳道水平）10～15cm為準，從而使顱內壓維持在正常狀態。若病人采取側臥位時，應以正中矢狀面為基線，高出15～18cm。在腦室引流早期應注意把握引流速度，切忌引流過速、過快，避免患者原處于顱內高壓狀態的驟然減壓，而引起腦室塌陷，導致硬膜下血腫。再次，在引流過程中應嚴格執行無菌操作，保持整個引流裝置、各接頭以及引流管道的清潔和無菌，保持頭部創口或穿刺點敷料干燥，如發現敷料潮濕，應立即查明原因，及時更換。并且應定時更換無菌引流瓶，做好色、質、量的記錄工作。正常腦脊液無色透明，術后1～2天腦脊液可略帶血性，以后漸變為橙黃色。最后，腦室引流時間不宜過長，從而避免引流時間過長而導致顱內感染的發生，一般而言，腦室引流時間一般為≤7～10天。在拔管前一日，應采取抬高引流瓶或夾閉引流管等方式，來檢查腦脊液循環是否通暢，顱內壓是否有再次升高等情況的出現，并在拔管后仔細檢查切口，若切口處有腦脊液漏出，應及時告知主治醫師進行縫合，以免引起顱內感染。通過護理人員對患者采取腦室引流管護理措施，不僅能使顱內壓安全降低，排除腦室內積血，而且還可以減少腦脊液漏等不良情形的發生。
2.2 蛛網膜下隙持續引流管的護理措施。首先，蛛網膜下隙持續引流管一般固定于患者腰背部，這就容易使引流管在患者翻身時遭到牽拉、受壓、折疊、扭曲、成角等不良情形的出現，這就要求護理人員在工作中應密切觀察置管情況和引流是否通暢，并在患者改變時應及時調整引流管，同時加強對患者及其家屬對引流管護理的宣傳教育，若引流管出現堵塞情形時，應及時進行處理。其次，應合理控制引流量及引流速度，每日引流量應在200～300ml之間，注意保持勻速引流，防止引流速度大幅度變化引起顱內壓較大波動而導致腦疝等嚴重并發癥。最后，護理人員應注意觀察引流性狀，若引流液中有絮狀物或由清變濁，則提示顱內發生了感染，應盡快通知主治醫師，進行相應的處理；若腦脊液呈現出清亮的色澤，蛋白含量下降，細胞計數減少，腦脊液漏停止，腦脊液
2.3 硬膜外引流管的護理措施。對于硬膜外引流管的護理除了類似腦室引流管、蛛網膜下隙持續引流管的護理外。為了預防開顱術后發生硬膜外血腫，常規置入內徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內板相貼，外接負壓引流器。在患者進行手術后1～2天，引流量
2.4 硬膜下引流管的護理措施。在臨床中，若硬膜下血腫一旦出現顱內壓增高征狀，就應當立即進行手術治療。手術治療主要包括鉆孔沖洗引流和開顱包膜切除及血腫清除幾個方面，在患者進行手術后，應使患者采取頭低足高位2～3天，臥向患側，使引流袋的位置低于頭部10～40cm，從而促進腦組織膨起，使硬膜下血腫腔盡快閉合。此外，應根據手術中所用生理鹽水量以及硬膜下血腫量調節引流量，注意引流速度不宜過快，一般在2～3天拔管。
3 討論
通過我院護理人員對在我院進行治療的63例神經外科患者采取安全、可行、有效的引流管護理措施，并善于將引流情況與患者的整體病情聯系起來分析問題，這使得問題在得到有效解決的同時，更好的控制了患者的病情，從而有效的減少了并發癥的發生，提高了患者的臨床治療效果，減少了醫療糾紛，密切了護患關系，減少了患者的痛苦，使患者的生活質量得到了顯著提高。
參考文獻
篇（3）
[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2011）04（a）-104-01
顱內腦動靜脈畸形（artery venous realformations，AVM）是一種先天性局部腦血管發生的變異，是造成死亡和病殘的主要原因之一。臨床上表現為反復的顱內出血，部分或全身性抽搐發作，短暫腦缺血發作以及進行性神經功能障礙等[1]。由于顱內腦動靜脈畸形絕大多數是因為血栓阻塞腦動脈所致，最理想的治療方法是盡早清除血栓，使閉塞的腦血管再開放，重建缺血腦組織供血，減輕神經組織損害，挽救缺血半暗帶，降低致殘率，改善預后[2]。筆者2009年4月~2010年2月對收治的32例腦中央區顱內腦動靜脈畸形患者采用血管內栓塞治療，取得良好效果，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本文選擇確診為顱內動靜脈畸形的患者共32例，其中，男22例，女10例，年齡7～50歲，平均35.5歲。患者入院后均行頭顱CT、MRI及DSA檢查，10例患者病變位于額葉，顳葉10例，頂葉3例，枕葉4例，小腦3例，腦干1例，天幕周圍區1例。畸形團直徑為1.8～7.2 cm，平均（3.5± 1.5） cm。Spetzler-Martin I級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例，V級4例。
1.2 治療方法
所有患者均采用血管內治療，所有患者均先行經血管內栓塞，對于畸形血管團內有動脈瘤者，應先栓塞動脈瘤，再經較粗的供血動脈進行栓塞，一般先經顱內供血動脈進行栓塞。本組經顱內血管單純用氰基丙烯酸（NBCA）栓塞28例，其中，10例在顱內先以真絲線段栓塞以減慢血流，再以onyx膠栓塞。顱外血管以onyx膠進行栓塞4例，其中2例供血動脈與眼動脈有吻合，栓塞時應避開眼動脈。
1.3 護理措施
1.3.1 治療前護理①心理護理：及時了解患者的心理及需求，講解疾病的相關知識，減輕他們對疾病的擔憂。任何操作前預先告訴患者操作時可能出現的不適，使他們能充分配合，減少緊張情緒。②健康教育：向患者及其家屬耐心講解此種治療方法的具體步驟、注意事項等，以取得患者配合，打消疑慮。指導患者保持情緒穩定，睡眠充足，避免血壓增高。
1.3.2 治療中護理顱內動靜脈畸形患者在手術治療前后均應密切觀察病情，如生命體征、意識和瞳孔變化，有無劇烈頭痛、煩躁不安及雙側肢體活動異常情況，尤其是血壓的觀察與控制尤為重要。及時發現病情變化，了解患者病史并做好并發癥的預防和搶救準備工作，適當應用鎮靜鎮痛藥物，盡量減少對患者的不良刺激。
1.3.3 治療后護理保持病室安靜，盡量減少探視，給患者提供安靜的環境，盡量減少不必要的搬動以降低腦代謝，減少需氧量。出血的患者應絕對臥床休息4～6周，頭部抬高15°～30°。再出血多發生在第1次出血后7 d內，因此患者應絕對臥床休息，避免情緒激動、用力咳嗽等誘因，防止破裂出血。
2 結果
32例患者中，治愈28例，死亡4例，有效率為87.5%。有2例患者出現顱內出血及皮膚黏膜出血，其余患者無嚴重并發癥，治療后6 d出院。
3 討論
顱內腦動靜脈畸形是腦血管發育異常所致畸形中最常見的一種，占90%以上，發病的高峰年齡是20～39歲，平均28歲，可發生于腦的任何部位，而60%以上分布于大腦皮質，外側裂區顱內腦動靜脈畸形約占幕上病灶的8%，累及深部結構如紋狀體、內囊、丘腦區等部位約為1%，也有統計占顱內腦動靜脈畸形的2%～3%，腦中央區的顱內腦動靜脈畸形多以出血為首發癥狀[3]。本組患者均屬腦中央區顱內腦動靜脈畸形。
由于顯微手術往往導致功能障礙加重，手術要求的精度極高，一般的專科醫生難以掌握[4]。筆者認為，沒有癥狀、體格檢查偶然發現腦內動靜脈畸形的患者，需酌情采用保守或積極的治療方法。原則是進行術前評估[5]，治療的風險應低于患者的自然風險。血管內治療侵襲性小，能夠很好保護功能，新的材料onyx膠操作方便、可控性好，中小型動靜脈畸形可以一次性完全栓塞[6]。本組結果顯示，32例顱內腦動靜脈畸形患者經過合理的手術治療與配合護理后，治愈28例，死亡4例，有效率為87.5%，表明對腦動靜脈畸形的血管內栓塞治療患者進行積極而有效的護理管理，可以有效預防并發癥，對保證栓塞的療效具有重要意義。
[參考文獻]
[1]趙繼宗,王碩,隋大立,等.2086例腦動靜脈畸形臨床特征和手術治療結果分析[J].中華神經外科雜志,2004,20(20):113-117.
[2]陳銜城,史玉泉,吳勁松.腦動靜脈畸形的顯微外科治療[J].中國臨床神經外科雜志,2000,5(5):10-12.
[3]施米德克,施米德克?斯威特.神經外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1305-1317.
[4]王惟治,羅祖朋.神經病學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2002:142-148.
篇（4）
結果：合理的，有效的護理措施可以明顯降低橋小腦角腫瘤切除術后患者的死亡率，致殘率，提高此術后患者的生存質量。
關鍵詞：橋小腦角區 腫瘤 切除術 護理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.396
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0260-01
橋小腦角區（CPA）腫瘤是神經外科的常見病，常見的有的有聽神經瘤，腦膜瘤和表皮樣囊腫等。橋小腦角區是腦橋，延髓與其背方小腦的相交地帶。腫瘤可以依次累及第8、5、7、9、10、11顱神經，表現為耳鳴，耳聾，同側面部感覺減退與周圍性面癱，聲音嘶啞，吞咽困難及飲水嗆咳。當腦干受損時還可出現一側或兩側錐體束征。晚期可引起梗阻性腦積水和顱內壓增高。橋小腦角區腫瘤目前比較常見的是進行手術治療，而且目前手術治療方法比較成熟，術后預后比較理想。因此，對于橋小腦角區腫瘤切除術后24小時的護理非常重要。
1 臨床資料
1.1 收集我科50例橋小腦角腫瘤切除術后患者的資料，男36例，女24例，平均年齡55歲。
2 護理
2.1 生命體征的觀察尤其是呼吸的觀察。若腦干受損，最受影響的是呼吸，有的病人術后沒有呼吸，持續給予呼吸機維持呼吸16次/分。有的病人術后呼吸微弱，持續給予呼吸機維輔助呼吸16次/分，隨著病情恢復，多在24小時內呼吸可以逐漸恢復。有的病人剛術后，呼吸正常，過一會呼吸逐漸減慢，這種情況最危險。也許5分鐘前才巡視一遍病人，一切正常，5分鐘后病人會出現紫紺等呼吸微弱的表現，這種情況往往是術后最危險的情況之一，必須立即給予簡易人工氣囊加壓給氧，然后麻醉醫生給予氣管插管并根據遺囑給予呼吸興奮劑靜脈滴入。
2.2 傷口引流管的護理。醫生根據病情固定引流管的高度，我們觀察其引流液的顏色，性狀和量，并勤擠捏引流管至少1小時1次，保持引流通暢。如果引流液量大且鮮紅色，提示有再次出血的可能。對于術后煩躁病人，一定要給予適當的保護性約束，防止導管滑脫。對于術后清楚病人，要告知預防導管滑脫的重要性。
2.3 護理。麻醉未醒時，給予患者去枕平臥位，頭偏向健側勿壓手術部位。術后麻醉醒了以后，遵醫囑給予搖高床頭30°～45°，給予嚴格軸位翻身。對于腫瘤較大的，在術畢后24小時內，尤其要注意，勤觀察引流管，勿壓引流管，翻身時動作輕柔，嚴禁用力過猛，防止腫瘤切除后，殘留空洞，發生腦干移位，發生病情變化。
2.4 眼瞼閉合不全的護理。對于術后的患者觀察其是否有眼瞼閉合不全：①給予透明膠帶，上下粘住，我觀察這樣的話對于清楚的患者他自己感覺很難受，而且很不人性化。②給予油紗布覆蓋，效果還可以。③給予涂抹紅霉素眼藥膏，然后覆蓋消毒后的干紗布，效果最佳。
2.5 吞咽困難和飲水嗆咳的護理。一般遵醫囑術后24小時內禁食水，可以避免因吞咽困難和飲水嗆咳引起對病人的刺激。如果術后清楚患者2-4小時確實口渴，可以給予用棉簽蘸溫開水濕潤嘴唇。估計短期內不能恢復者可給予鼻飼飲食。及時吸痰，清理口鼻分泌物保持呼吸道通暢。
2.6 面癱的護理。對出現面癱的患者，要及時和患者溝通，給予其心理支持，促使其保持一個愉快的心情和戰勝疾病的決心。
3 討論
橋小腦角腫瘤可以累及腦干，小腦，多組顱神經，因此由于其特殊的解剖部位，術后可能產生嚴重的并發癥，這就對我們監護室護士提出了更高的要求，必須觀察及時，護理得當，搶救及時，才可以提高橋小腦角腫瘤患者的手術成功率，降低橋小腦角腫瘤切除術后患者的死亡率，致殘率，提高此術后患者的生存質量。
筆者在重癥監護室工作的這幾年里，對橋小腦角區（CPA）腫瘤切除術術后24小時內患者護理的幾點體會和大家分享。隨著醫學的進步，筆者會繼續努力總結經驗，不斷進步，更好的為患者服務。
參考文獻
[1] 周斌，蔣健.橋小腦角腫瘤切除術68例護理[J].中國臨床保健雜志，2008，11（4）：433
篇（5）
【摘要】 目的 總結顱內腫瘤圍術期的護理經驗。方法 對有記載的顱內腫瘤圍術期護理病例做回顧性分析。結果 術前嚴密觀察病情、防止肺部感染、良好的基礎護理及心理護理、術后采取正確的臥姿、預防術后并發癥等是確保患者渡過術后危險期、提高腦腫瘤手術成功率的關鍵。結論 顱內腫瘤圍手術期護理措施必須科學嚴謹。
【關鍵詞】 腦腫瘤； 圍術期； 護理
顱內腫瘤有原發性腫瘤和繼發性腫瘤兩大類。顱內腫瘤的臨床癥狀為顱內壓增高和腫瘤的定位癥狀［1］。手術是基本的治療方法。圍術期護理的目的在于提高患者對手術的耐受力，減少術后并發癥的發生，促進機體順利地康復。本院2008年5月～2011年5月共實施手術治療腦腫瘤患者41例，現將護理經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組41例，男20例，女21例；年齡14～73歲。其中膠質瘤25例，髓母細胞瘤4例，顱咽管瘤6例，腦膜瘤6例。臨床表現以頭痛、嘔吐、視水腫或萎縮多見。本組患者行腫瘤全切除25例，大部切除11例，部分切除5例。
1.2 護理方法 腦部腫瘤在明確診斷后，為解除顱內壓增高及保障生命安全，必須經過手術治療才能達到挽救患者生命的目的。要求護理人員做好每一項護理工作，保證患者安全渡過危險期。
1.2.1 術前護理 常規全身檢查和局部定位檢查，如腦CT、磁共振、腦電圖等，以及各項與疾病有關的特殊檢查。術前準備同常規手術。對有反復嘔吐、頸項強硬、強迫的患者及早采取緊急措施。病情許可先理發剃頭、鉆孔，安置腦室引流管以備急用。對突然呼吸停止的患者，立即進行眶側腦室穿刺減壓，挽救生命。
1.2.2 術后護理 患者手術結束后回重癥監護室觀察、護理。監護室內有專職人員護理，有齊全的搶救設備和物品、藥品，如搶救車、氧氣、吸引器、監護儀、人工呼吸器、氣管切開包、腦室引流包等，便于搶救工作的順利進行。
1.2.2.1 臥位 全麻者同全麻術后護理，待清醒后頭部抬高30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫；頭轉向健側，避免壓迫手術傷口、擠壓減壓窗，引起ICP的增高。后顱窩腦干及鄰近組織的腫瘤術后取健側臥位，嚴禁患側臥位，因手術切除腫瘤后，腦干附近留有空隙，患側臥位會引起腦干移位，造成腦干功能衰竭，危及生命。
1.2.2.2 嚴密觀察病情 包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及肢體運動，并按Clasgow昏迷分級標準評分并記錄［2］。術后24 h內注意血壓與脈搏的變化，預防低血容量性休克和顱內出現術后血腫的可能。尤其是腦膜瘤術后，由于腦膜瘤周圍血供豐富，易引起術后顱內血腫。
1.2.2.3 傷口置引流條的患者要觀察引流液的顏色和量。淡紅色為正常引流液，若引流液為新鮮的血樣液體提示有活動性出血，引流液為無色的液體而且量多可能是腦脊液引流過多。均應向醫生反映，及時處理。一般引流條24 h后拔除。觀察時要注意敷料是否干燥，如果潮濕說明有腦脊液漏，應及時請醫生處理，以防逆行感染。
1.2.2.4 術后3～7 d為術后反應期，此階段是關鍵時期，也是腦水腫高峰期。除嚴密觀察病情外，根據醫囑準確使用脫水治療，給予20%甘露醇250 ml靜滴與速尿40 mg每6 h一次交替使用，使用過程中觀察脫水治療的療效，以順利渡過此關［3］。另外此階段還可出現高熱，尤其是鞍上近下丘腦區域手術可出現持續高熱，要及時給予物理或化學降溫。中樞性高熱采用物理降溫法為宜。對體溫過低或體溫不升的患者采取保暖措施。術后體溫恢復正常后又出現發熱或持續高熱不退者應考慮有否繼發感染（顱內感染、肺部感染、尿路感染、頭皮下積液等），如懷疑顱內感染可通過腰穿留取腦脊液化驗來證實。
1.2.2.5 額、顳部位手術后患者可能有癲癇發作，注意防止墜床。對有精神癥狀的患者加以保護性約束，以免自傷或傷及他人。尿潴留患者及時給予導尿，以免引起繼發性ICP增高。
1.2.2.6 飲食護理 術后24 h，患者清醒，吞咽、咳嗽反射恢復、腸鳴音恢復可進流質飲食。以后視胃納情況可改為半流、正常飲食。飲食以高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化為原則。
1.2.2.7 術后有腦室體外引流的患者按腦室引流常規護理。
1.2.2.8 手術后7～10 d傷口可酌情拆線［4］。對顱壓較高，頭皮有一定張力的傷口及體質虛弱的患者的傷口采取間斷拆線，拆線后觀察傷口有無腦脊液漏。
2 結果
本組患者共41例，行腫瘤全切除25例，大部切除11例，部分切除5例。21例治愈出院，19例癥狀改善，1例因繼發性顱內血腫等并發癥死亡，治愈率52.5%，有效率97.56%。
3 討論
顱內圍手術期患者病情重、危險性高，隨時有意外情況發生的可能而導致并發癥（出血、腦水腫、癲癇、腦積水、繼發性腦缺血等），而這些情況發現越早，治療效果越好。所以，嚴密的觀察非常重要，正如Schmidek所說：由有技能的護士持續觀察至關重要，由訓練有數和具有洞察力的護士觀察和評估患者比監護設備可靠得多，圍手術期血壓的穩定至關重要［5］。另外術前評估，充分的準備及心理護理是治療成功的基礎；術中醫護密切配合，加強監護是成功的關鍵；術后密切觀察病情變化，防止并發癥的發生能確保治療的良好效果。
參 考 文 獻
［1］ 田貞.腦腫瘤手術的護理.河北醫學，2007，13（8）：1000.
［2］ 袁巧玲，甄云濤，管桂鳳.神經外科患者術后抗生素相關性腹瀉的觀察與護理.護理雜志，2006，23（10）：79.
［3］ 金錦華，尹香花.鞍區腫瘤切除術后并發癥的護理.現代護理，2006，12（24）：2317-2318.
篇（6）
【摘要】總結2007年9月～2009年9月共89例顱咽管瘤患者的護理經驗，發現術后良好的護理是提高療效、改善預后的重要保證，直接關系著手術的成敗。
【關鍵詞】顱咽管瘤;護理
顱咽管瘤是位于鞍區的良性先天性腫瘤，通常起源于垂體柄結節部的鱗狀上皮細胞。多位于鞍上區，單獨發生在鞍內或腦室內少見。腫瘤表現為囊性、實質性或混合性。約占兒童顱內腫瘤的6%-9%，約占成人顱內腫瘤的3%，是兒童最常見的鞍區腫瘤。疾病呈雙峰發病：5-10歲為第一高峰，50-60歲為第二高峰。其主要臨床癥狀有顱內壓增高癥狀、視神經壓迫癥狀、下丘腦癥狀及垂體功能減退癥狀等。該病治療以手術治療為主，但手術復雜，術后恢復慢，護理難度大。
我院自2007年9月～2009年9月共收治89例患者，現將護理經驗總結報告如下。
1 術前護理
1.1 心理護理:顱咽管瘤多發于兒童及青年，他們的心理承受能力差，頭痛、嘔吐、視力下降、幼年身體、第二性征改變、難以承受的醫療費用及手術對生命的威脅等因素，可導致病人產生焦慮、恐懼甚至絕望的心理反應。應通過病人及其家屬的交流，觀察了解其心理反應，并針對不同的原因給予相應的心理干預。同情關心病人并細心地照顧，向病人提供本病治愈病例的相關信息，激發其戰勝疾病的信心。
1.2 癥狀護理
1.2.1 視力視野障礙：視力視野障礙影響病人的日常生活自理能力，易發生摔倒，燙傷等意外。應做到協助病人洗臉漱口、如廁等日常生活，除去走道上的障礙物，避免潮濕；將便器放在病人能看到、取到的范圍內；不可將日常用物放置于視野障礙病人的盲側；指導病人不單獨外出，以防止摔倒。
1.2.2 下丘腦損害的觀察 顱咽管瘤向鞍上發展增大至第三腦室底部，下丘腦受壓，其結果可出現尿崩癥、高熱、昏迷等癥狀，以尿崩癥多見，記錄患者術前3天尿量，為術后觀察尿崩癥提供數字依據。
2 術后護理
2.1 心理護理:病人可因術后麻醉反應、手術創傷、傷口疼痛及腦水腫等出現頭痛、嘔吐、頭面部腫脹等表現，加之傷口引流管、導尿管、靜脈輸液等各種管道限制了病人的軀體活動，使病人產生孤獨、恐懼的心理反應。應指導病人正確配合，同時及時了解病人的孤獨恐懼心理并給以疏導。
2.2 飲食護理：麻醉清醒后4-6小時內禁飲食，以免進食引起嘔吐，嘔吐時將頭偏向一側，排出嘔吐物，不可吞下嘔吐物，以避免嘔吐物進入氣管引起窒息或反流如胃內加重嘔吐。病人感到口渴時，應做好解釋并用棉簽蘸水濕潤唇舌，以緩解渴感，同時根據尿量多少及電解質情況，從靜脈補充水分和電解質；麻醉清醒4-6小時候，如病人無嘔吐，可少量進食流質。由于術后胃腸功能未完全恢復，宜先進食米湯，不宜進食牛奶等產氣食物，以免引起腸脹氣，以后可逐漸過渡到去油米湯、牛奶，2天后逐漸過渡到半流、軟食、普食。手術48小時候意識障礙者，鼻飼流質，以保證營養供給；觀察病人是否出現腹脹、呃逆、嘔吐，嘔吐物是否為咖啡色，大便顏色是否通暢，以防止胃腸道出血。
2.3 的護理：麻醉未清醒的病人應取去枕平臥位，頭側向健側，防止嘔吐物、分泌物引起誤吸、窒息。麻醉清醒后，血壓平穩病人可取抬高床頭15°-30°，頭下不宜墊枕頭，以利顱內靜脈回流，減輕術后腦水腫。體積較大的腫瘤切除術，手術切口應保持在頭部上方，以免腦組織突然移位。早期應注意避免引流管受壓，以免引流不暢。協助病人翻身1次/小時，翻身時應注意扶托病人頭部防止頭部突然移位或扭轉；術后3-4天，拔除引流管后，病人可半坐臥位，如無不適可于5-6天后下床，鼓勵并協助病人下床活動。活動方法為先坐在床沿，足下置一小凳，待適應后協助室內走動，以后逐漸增加活動范圍。切不可突然離床活動，以免引起虛脫等意外。
2.4 癥狀護理
2.4.1 頭痛嘔吐：頭痛、嘔吐常為手術創傷及麻醉反應。病人可出現劇烈頭痛、嘔吐，甚至伴隨意識、瞳孔、生命體征的改變提示腦水腫或繼發性顱內出血。此時應注意：密切觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛的性質、部位，嘔吐是否噴射性，以便及時發現腦危象；抬高床頭15°-30°，以利顱內靜脈回流；不能耐受的頭痛，可遵醫囑給予止痛藥物，嘔吐頻繁者予以甲氧氯普胺10mg肌肉注射，必要時給予20%甘露醇125ml，靜脈滴注，脫水降低顱內壓，密切觀察用藥后頭痛嘔吐是否緩解，必要時可配合CT檢查，以排除顱內血腫形成。
2.4.2 視力、視野障礙：顱咽管瘤手術過程中易損傷視通路，以致術后可遺留視力障礙或原有視力障礙加重。護理重點是：向病人解釋視力障礙發生的原因以取得理解和配合，開導病人正視現實，以盡快適應術后生活方式，協助病人日常個人生活，對于可能為術后腦水腫引起的暫時性視力障礙，可遵醫囑使用甘油果糖200ml靜脈滴注，2次/天，同時觀察病人的視力是否有改善。
2.5 管道護理：妥善固定好各種管道，保持管道通暢，防止非計劃性拔管造成意外或外源性感染的發生
2.6 潛在并發癥的護理
2.6.1 尿崩癥的護理：尿崩癥多由腫瘤或手術操作累及下丘腦或視上核到神經垂體的纖維束引起。應準確記錄24小時出入量，當病人連續2小時每小時尿量都超過300ml/h、尿比重
2.6.2 體溫失調的護理：下丘腦嚴重損傷時，可引起中樞性體溫調節失常，病人多表現為高熱，體溫可超過40攝氏度，高熱增加腦耗氧代謝，加重腦水腫，故應及時采取物理或藥物降溫，也可導致體溫不升，體溫低于32攝氏度予以升溫處理。
2.6.3 垂體功能低下：注意保暖，防止受涼感冒，遵醫囑給予激素治療，并觀察用藥后的反應，指導病人應嚴格遵醫囑按時服用甲狀腺素等激素類藥物，切不可自行停藥，改藥，以免加重病情
篇（7）
文章編號：1004-7484（2013）-11-6826-02
神經內科不屬于內科，而是獨立的二級學科，主要診治腦部疾病及神經系統性病變等。臨床表現復雜多樣，治療方式有藥物治療、心理治療等，臨床主要采用藥物治療。臨床藥師的直接參與對臨床治療的安全性、有效性具有一定的積極意義。由于神經內科患者病癥及臨床表現的多樣性，臨床藥師針對不同的患者病癥及臨床表現采用不同的藥學監護方法，對臨床藥師具有一定的挑戰性[1]。本文以神經內科的典型病例為例，探討臨床藥學監護的內容、方法及體會，以更好地為臨床治療提供臨床藥學服務。1病例資料
患者，女性75歲，因腦梗死、肺部感染住院。入院后進行痰培養未發現明顯致病菌，分析原因可能與患者排痰差或不配合取標本有關。由于嚴重肺部感染，患者曾用哌拉西林等廣譜抗菌藥物。用藥10天后患者仍有發熱現象，并出現腹瀉，查便正常。經醫師們會診，臨床藥師提示抗生素相關性腹瀉特點，認為患者可能患上抗生素相關性偽膜性腸炎。建議口服甲硝唑，并停用其他抗菌藥物。臨床醫師接受建議，患者給藥，口服甲硝唑，一天后患者腹瀉次數減少，二天后腹瀉停止。2醫學監護
2.1醫學監護內容
2.1.1查閱患者病例，參與臨床查房，并協助臨床醫師制定合理的用藥方案。臨床藥師根據其工作性質，參與日常的查房工作，能夠更好的了解患者病情、用藥及護理情況。臨床醫師的臨床經驗比較豐富，臨床藥師則可發揮掌握藥物方面的知識特長協助臨床醫師制定合理的用藥方案，在本例中，因臨床藥師的參與及時調整治療方案，才使患者腹瀉得到有效制止。
2.1.2提供藥物相關信息，保障用藥的安全性合理藥物的聯合使用可以增強治療效果、降低藥品的不良反應，反之則會引起療效下降，還會發生異常反應，影響治療，加重病情。藥物相互作用所產生的不良反應程度不一，嚴重時可能危及生命[2]。
2.1.3關注缺少預防知識及健康觀念的患者神經內科患者多為腦疾病患者，并常伴有糖尿病、高血壓等慢性病。對患者進行糖尿病、高血壓知識等方面的宣教工作，指導患者形成良好的生活習慣，使患者對自身疾病能夠有正確的認識。
2.2醫學監護方法根據神經外科多樣化的病癥及臨床表現，臨床藥師也會采用不同的方法進行醫學監護，比如對于治療效果不顯著的患者，臨床藥師分析患者療效不佳的原因，并關注患者全程用藥及護理情況，聯合臨床醫師討論、制定治療方案，宣傳相關用藥知識；對于腎功能不全的老年患者，臨床藥師重點關注患者用藥藥劑量及合理用藥；對于患者應用安全性較低的藥物，臨床藥師重點關注患者不良反應，并適時調整藥物劑量；有特殊用藥事項及用藥依從性較差的患者，臨床藥師對患者進行相關疾病的宣教，并給予用藥指導，使藥效能夠充分發揮；對于發生藥品不良反應的患者，臨床藥師注重引導患者對不良反應藥物的正確認識，增強患者對臨床藥師的信任及治愈信心等等。
2.3醫學監護的體會臨床藥師參與臨床工作應熟練掌握藥學方面的知識，培訓臨床思維，盡可能的了解患者病情、用藥情況及相關檢查結果，為會診做好準備；參加會診時認真聽取臨床醫師介紹患者情況，結合自己掌握的醫藥學類知識適時、準確的提出自己的觀點，并作好記錄。通過參與臨床會診讓臨床藥師體會到，參與臨床工作是發揮自己在藥理學、藥劑學等方面的優勢，但僅此是不夠的，還必須掌握大量的臨床醫學知識和技能，關鍵是要將藥學知識與臨床實際緊密和有機地結合在一起[3]。會診時發現的問題應尋找解決方法，并將會診內容做好記錄，不管最終意見能否被臨床醫師采納，臨床藥師有必要繼續對患者的診療過程進行追蹤，以便從中積累經驗，幫助臨床解決問題。3討論
世界衛生組織資料顯示，全球每年有1/7的患者死于不合理用藥，我國不合理用藥比例更大，約占用藥者的26%，每年死于藥物不良反應的達20萬人左右。近年來，有研究表明，臨床藥師聯合醫師進行臨床監護，不但可以減少患者支付的醫療費用，還可以減少不合理的用藥，突顯了臨床藥師的重要性。
隨著現代醫療的發展，患者也對醫療服務水平提出了更高的要求，臨床藥學的發展成為必然。臨床藥學工作模式從傳統的藥品管理轉型為藥學技術服務模式，從被動轉型為主動，較好的工作模式將為患者提供更好的藥學服務。而臨床藥師的工作模式要從傳統的藥學思維轉變為治療效果與安全性的臨床思維模式，才能夠聯合臨床醫師制定出更合理的治療方案，發現并解決臨床用藥中出現的問題。所以，臨床藥師扎實的藥學知識，注重療效和安全性的臨床思維模式是臨床工作的首要切入點。臨床藥師在參與制訂藥物治療方案時，對常用藥物禁忌證的熟知和藥物不良反應也是藥學監護的關鍵與重點[4]。
目前，臨床藥學監護還沒有一個統一的模式，作為臨床藥師，首先要加強專業性的知識學習，形成注重療效和安全性的臨床思維，參與臨床會診時加強與臨床醫師溝通，針對各種疾病的特點為患者制定個體化治療方案，以達到盡可能好的治療效果。臨床藥師的成熟需要臨床經驗來支持，而會診對臨床藥師來說更具有挑戰性，是臨床藥師價值體現的一種方式。參考文獻
[1]王飛，李毅，匡麗萍.我字臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例分析[J].實用藥物與臨床，2009，12（1）：36-38.
篇（8）
2008年1月～2011年1月收治患者205例，男110例，女95例；年齡34～90歲，平均52歲。其中鼻飼86例，昏迷89例，經口氣管插管45例，氣管切開28例，機械通氣36例，口腔霉菌感染9例。
方法：⑴根據患者的情況觀察患者口腔黏膜改變情況，測定口腔pH值及行口腔內分泌物、細菌培養［1］。⑵分類：①鼻飼患者；②昏迷患者；③經口氣管插管患者；④氣管切開患者；⑤機械通氣患者；⑥口腔霉菌感染的患者。根據不同情況分別實施不同的護理措施。
結 果
發生創傷性潰瘍16例(7.8%)；口腔霉菌病9例(4.4%)，單純皰疹性口炎12例(5.8%)，口腔護理總有效率82.3%。
討 論
鼻飼患者：本組患者86例，男52例，女34例。鼻飼患者因長期留置胃管，易造成鼻腔干燥，在做口腔護理時應適當清潔鼻腔的分泌物，涂以石蠟油保持鼻腔的濕潤和胃管的，減少胃管對鼻黏膜的刺激。選用生理鹽水加5%碳酸氫鈉以1:1比例使用，用常規棉球進行擦拭，使用無菌鉗夾緊浸濕的棉球，無菌鑷子協助擰棉球至不滴水，按牙齒左外側面右外側面左上內側面左上咬合面左下內側面左下咬合面左側頰部右上內側面右上咬合面右下內側面右下咬合面右側頰部舌面硬腭的順序擦拭。同時，觀察口腔黏膜和舌苔的變化及口腔氣味。
昏迷患者：本組患者89例，男49例，女40例，多數尚未發生口腔疾病。因為這類患者吞咽反射遲鈍或消失，口腔自潔作用差，常常會有痰性分泌物積聚。對于分泌物較多的昏迷患者很難使用常規的口腔護理方法，李麗婷對201例昏迷患者使用喉鏡協助口腔護理后效果滿意［2］。因此借鑒此方法：患者取側臥位，操作者站在患者同側，一手持喉鏡鏡片朝下順患者嘴角插入口腔后，操作者先觀察口腔及舌黏膜情況，如有痰液先將痰液吸盡，然后將喉鏡置于上方口角處，按常規清洗下側口腔，同法清洗對側。喉鏡起到開口器、舌鉗、壓舌板和手電筒的疊加作用，能夠清楚直接地觀察到口腔、舌黏膜的情況及口腔污垢的位置和量，使口腔護理更徹底有效。
經口氣管插管患者：本組患者45例，男26例，女19例，均有不同程度的口腔感染，加之氣管插管留置時間過久，大多數危重患者已并發較嚴重的口腔疾病，應用特殊口腔護理，針對氣管插管患者，準備特殊用物進行患者口腔護理，較常用的為口腔沖洗，沖洗前先將氣囊充氣，然后抽取0.02%呋喃西林液20ml，分別從牙墊空處及兩側口角處緩慢注入口腔，然后插入吸痰管8～10cm，吸出沖洗液，吸至。原液色為佳，并觀察患者有無嗆咳、缺氧、嘔吐。如有輕度潰瘍，應用常規口腔護理后，用口腔寶擦洗，沖洗后常規護理；如有糜爛性潰瘍，應用常規口腔護理后，再用復方卡因溶液噴霧起到局部消炎止痛作用。
氣管切開的口腔護理：本組患者28例，男15例，女13例。由于氣管切開患者上呼吸道內普遍存在大量細菌，使用氣囊的患者氣囊放氣后含菌的滲出液可滲入下呼吸道誘發肺炎，故口腔咽喉及氣管內的分泌物須注意清除，使用唐建敏等的方法對氣管切開患者每天用2%雙氧水擦洗3次［3］，對難以擦到的部位用2%雙氧水20ml口腔沖洗1～2次。
機械通氣患者的口腔護理：本組患者36例，男17例，女19例，平均帶管時間81±3.0小時。采取口腔擦洗與口腔沖洗兩種方法相結合進行口腔護理。對進入ICU經口腔氣管插管的患者，先常規給予口腔擦洗。對保留氣管內插管12小時以上的患者，每天進行口腔護理3次［4］。對帶管超過72小時的患者，根據口腔pH值測定選擇合適的漱口液，行棉球擦洗與漱口液沖洗二者同時進行。如患者清醒，應先向患者解釋說明，盡可能取得患者的同意和合作。操作前先檢查氣管插管的套囊是否充氣防止誤吸，操作時由2名護士共同來完成，1名護士先用生理鹽水棉球擦洗牙齒表面的污垢，將口腔內殘留的食物殘渣清理干凈，然后將患者頭偏向一側，用注射器抽取配制好的漱口液進行沖洗。但用注射器沖洗時，沖洗針頭與口腔黏膜距離不可太近，以防刺傷黏膜。一般距離2～3cm為宜，每次沖洗量不可過多，并由另一名護士及時用吸痰器吸出，以防誤吸［5］。操作過程中應注意觀察患者的病情變化，并保證呼吸機的正常工作。
口腔霉菌感染的口腔護理：本組患者9例，男4例，女5例。ICU很多高齡患者，機體抵抗力差及長期大劑量應用廣譜抗生素，常可并發口腔霉菌感染。對于此類患者，尤其是應用廣譜抗生素者，預防性使用碳酸氫鈉和生理鹽水交替口腔護理。如已有霉菌感染，則使用將制霉菌素10片研碎置于生理鹽水500ml溶液中，混勻后加入維生素B12 500μg，普通胰島素8U口腔護理，3次/日。清醒患者囑每小時以該溶液漱口1次，每次含漱2～3分鐘。為避免患者自行操作的隨意性，護士應指導患者掌握正確的含漱方法。漱口時將含漱液含在口內，閉口，然后鼓動兩腮與唇部，使漱口液在口腔內能充分與牙齒接觸，利于沖洗口腔各個部位。此外，患者進食后應即刻漱口，方能有效地沖洗牙表面或牙縫里的食物殘渣。
通過對入住神經內科ICU的患者，根據患者的病情進行個體化針對性口腔護理，提高治療及護理的療效，達到治療的目的，減少并發癥，有利于患者的健康恢復。
參考文獻
1 王亞柳,王萍.口腔護理藥物選擇及應用.實用護理雜志,1994,10(12):32.
2 李麗婷.喉鏡在吸痰和口腔護理中的應用［J］.實用護理雜志,1998,14(8):42-51.
篇（9）
The Effect Research of the Application of Case Nursing Key Points on Training Junior Nurses/YUAN Li-juan，QIU Xiao-li，QIAN Hai-yan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：087-089
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of the three-level nursing ward round model of case nursing key points on training of junior nurses.Method：120 junior nurses were divided into the experimental group and the control group according to random number table method， 60 cases in each group. The control group was trained according to the traditional way， the experimental group was trained according to the three-level nursing ward round model of case nursing key points.The specialist skills examination pass rate， incidence of nursing adverse events， the awareness rate of the disease and patient satisfaction rate of the two groups were compared， and the effect of two kinds of training model was evaluated.Result：The specialist skills examination pass rate，incidence of nursing adverse events，the awareness rate of the disease and patient satisfaction rate in the experimental group were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Case nursing； Key points； Junior nurses； Nursing training
First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan City，Dongguan 523560，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.033
個案護理是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊意義的病例的個性現象進行研究和探討，對特殊患者采取有針對性的護理，或是一對一的護理方式，以探索疾病在醫護工作中的個性特征和共性規律，也是對各專科住院HZ護理工作的經驗總結。關鍵點是找出疾病的個性特征及共性規律總結出關鍵的護理要素，用于臨床護理工作的培訓與指導。
2010年衛生部優質護理服務示范工程活動方案要求在整體護理模式運行中責任護士深入病房，全面了解和觀察患者的病情變化，為患者提供從入院到出院的基礎護理、病情觀察、健康教育為一體的全程化優質護理服務[1]。要提供優質護理必須要有優質的護士，而低年資護士在病情觀察、發現問題及解決問題的能力、護理技術操作能力等方面均達不到臨床對優質護理的要求，且低年資護士在護士群體中所占比重較大，本院共有護士337名，其中低年資護士（工作年限≤5年）占全院護士的70%，短期內培訓好低年資護士，對提高護理質量，保障護理安全及創優護理工作中至關重要。本項目擬采用通過個案護理關鍵點的三級護理查房模式對低年資護士進行培訓，以達到盡快提高低年資護士的臨床護理能力的目的。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2011年7月-2012年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護士61人，作為對照組，選擇2012年7月-2013年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護士59人作為試驗組，臨床低年資護士界定標準：多數研究者以工作年限5年為界，夏玲等[2]雖按不同護士學歷層次對護士培訓需求進行了調查，也以護齡≤5年為研究對象。兩組護士均參加過護理部制定的為期1年的輪科計劃，輪轉過相同的科室，每個科室輪轉2個月。兩組護士的年齡、學歷、輪轉病區方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
1.2 方法 兩組人員均參加本院組織的崗前培訓，為期1周，培訓內容以本院制定的崗前培訓教材為準。
1.2.1 試驗組 入科后參加以個案護理關鍵點的三級護理查房模式的培訓。（1）制定個案護理關鍵點的查房表格，各專科選出3～5名高年資護士，在專科護士及護士長領導下，列出本專業的常見病種，參考專業書籍，制定本專業的個案護理關鍵點，制定后交由護理部及科主任審核通過。個案護理關鍵點的主要內容為本專業常見病的病情觀察要點，并發癥、護理措施、常用藥物觀察、危急值，形成培訓指導內容運用到培訓中。（2）進行人員培訓，培訓個案護理關鍵點的護理查房模式。（3）實施三級查房制度，一級查房：低年資護士每班針對所管患者，對應個案護理關鍵點，逐一落實；二級查房：護理組長每日定時對應個案護理關鍵點，針對低年級護士所管患者進行護理查房，評價個案護理關鍵點落實符合率，并針對性進行即時指導；三級查房：護士長每日定時針對疑難病例、新入院、危重患者進行查房，評價個案護理關鍵點落實符合率，并針對患者病情進行即時指導。護士長每個月對查房情況進行總結分析，統計個案護理關鍵點落實符合率，對不符合部分組織護士進行培訓，在下次查房中檢查培訓后護士執行情況。
1.2.2 對照組 入科后參加科室組織的業務學習、小講課、操作演練等培訓，根據各科制定的培訓計劃進行。
1.3 考核與評價指標
1.3.1 專科技能考核合格率 考核內容為各專科護理內容；考試形式：案例分析、理論考核、患者評估，操作技能考核等。考核時機每個月一次，總分100分，85分以上為合格。
1.3.2 護理不良事件發生例數 不良事件是指疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫療異常事件[3]。本研究對兩組低年資護士1年中護理不良事件發生的例數進行統計分析。
1.3.3 對病情八知道知曉率 病情八知道是指護士知道患者姓名、診斷、主要病情、心理狀況、治療、飲食、護理措施、潛在危險及預防措施。將以上內容采用問卷形式每月考核護士一次，每次考核時，在護士所管的患者中抽查3例患者的情況進行考核。如每個患者的八方面護士都能掌握，即為100%知曉。
1.3.4 患者滿意率 是患者對護理工作的認同程度，對服務滿意的人數與接受服務的總人數的百分比。滿意率的測定根據醫院設定的患者滿意度調查表進行，內容包括護士的護理技術水平、服務態度、幫助患者解決問題能力、患者健康教育知曉等方面。采用現場發放調查問卷，現場收回的方法，每個月發放一次，保證有效率。
1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，比較用Pearson's Chi-squared test分析，以P
2 結果
試驗組的專科技能考核合格率、對病情八知道知曉率、患者滿意率均明顯高于對照組，不良事件發生率低于對照組，兩組上述指標比較差異均有統計學意義（P
3 討論
年輕護士臨床實踐時間短，在學校所學的知識在運用到實際工作時存在一定的轉換困難，實際工作忙于執行醫囑和基礎護理，缺乏對病情觀察與分析問題的能力。而護士隊伍的素質是保證護理質量和提高專業技術水平的關鍵，也是保證安全的必要條件[4-7]。
3.1 傳統培訓方法的不足 王日芳[8]研究表明，通過規范化培訓、實施護士崗位輪轉，使低年資護士掌握了多學科知識，通過授課與聽課互動、理論與實踐相聯系，護士在理論與技能方面均有了明顯提高，臨床工作應用能力加強。但傳統的培訓方式通常是在護士下班后集中護士理論講座，或進行操作演練。多采用講授的方式進行，往往停留在書本理論知識方面、沒有契合臨床實際病例進行，護士所學知識不能很好的應用于臨床，解決不了患者的實際問題。而且，培訓時間往往是占用護士的休息時間，護士在完成臨床工作的前提下還要參加科室內組織的培訓，導致護士對培訓熱情不高，個別護士僅將培訓當作日常任務，不認真對待[9]。傳統的操作培訓，絕大部分采用從示范、輔導到操作考核均在示教室完成，導致操作培訓與臨床實際工作脫節，培訓內容無法應用到臨床實際操作中去。操作前不做病情評估，或病情評估能力差，不能按照具體情況處理問題，導致護士的專業技能得不到提高。
3.2 個案護理關鍵點的三級護理查房模式 實行個案護理關鍵點的三級護理查房模式的培訓，使護士在臨床工作中有據可行，對每個患者該觀察什么，該提供什么護理措施，非常清晰；個案護理關鍵點貫徹在護士的日常工作中，有利于培養護士在臨床護理工作中做到理論與實踐相結合；在對病例的護理評估中，更準確的評估病情，有利護理措施的落實；突出以患者為中心，提高患者的滿意度。護理組長級護士長及時落實三級查房，檢查低年資護士護理患者的情況，對照個案護理關鍵點的查房表格，及時發現護理不足之處，從而起到一個前瞻性護理質控的作用，保障了護理的安全，減少護理不良事件的發生。針對查房中存在的問題及時對低年資護士給以業務指導與幫助，最大限度地提高了護士的專業技能。查房時通過三個層級護士對患者病情的評估分析、措施落實、評價這條主線不斷推進，明了各層級護士的職責，通過各級護理人員的參與、互動，以解決患者實際問題為中心，以經驗傳導為主體。在實踐中學習，使得年輕護士得到了很好的理論與實踐相結合的學習機會，提升了低年資護士的專科護理水平，同時也對高年資護士提出了更多的要求，培養高年資護士的臨床評判性思維，善于發現、總結、分析臨床的各種現象。通過開展三級查房，使全體護士在病情掌握方面有了整體的提升[10]。
本研究表明，試驗組護士在專科技能考試合格率、對病情八知道知曉率、患者滿意率等方面均明顯優于對照組護士，而在護理不良事件發生例數明顯少于對照組。說明實行以個案護理關鍵點的三級護理查房模式對低年資護士的培訓，將日常工作貫穿與培訓中，對短時間內提高低年資護士的專業能力確實可行，值得推廣。
參考文獻
[1]馬曉偉.夯實基礎，履行責任，努力為人民群眾提供優質護理服務[J].中國護理管理，2009，10（3）：5-8.
[2]夏玲，陳家琴.臨床低年資護士規范化培訓需求調查[J].護理學雜志，2007，22（2）：25-26.
[3]彭剛藝，陳偉菊.護理管理工作規范[M].廣州：東科技出版社，2011：112.
[4]宋春燕，王菊香.護理人員核心能力的定量研究及人口學變量的影響分析[J].中華護理雜志，2009，44（1）：11-14.
[5]彭翠香，王非凡，崔瑩，等.系統化護理教學在神經外科低年資護士培訓中的應用[J].護理管理雜志，2011，11（7）：503-504.
[6]李美慧，麻春英，羅娟.護理安全意識培養在神經外科臨床帶教中的應用[J]全科護理，2012，10（9B）：2482.
[7]張玉榮.護理安全隱患與防范對策[J].護理研究，2012，26（9C）：2581-2582.
[8]王日芳.規范化培訓對基層醫院低年資護士素質培養的效果研究[J].中國醫學創新，2013，10（4）：152-153.
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俯臥位作為外科全麻手術常用的一種較為安全有效的，廣泛用于脊柱后路手術、神經外科手術等。該可使醫生充分獲得手術視野，保證脊柱處于中立位及手術切口處于中線位置，極大地方便了醫生的手術操作。但該帶來的患者生理學上的變化所導致的一系列并發癥不容忽視[1]。頭面部毛細血管及神經較為豐富，皮膚敏感。在長時間的手術過程中，患者頭部往往會因重力作用被支架支撐點壓迫，導致皮膚壓瘡、神經損傷及眼部并發癥等[2]。為了減少全麻俯臥位并發癥的出現，筆者對全麻插管后手術患者術中分別采取頭面部普通U形頭托擺放法和頭面部三點擺放法，觀察患者頭面部并發癥發生率，并采用統計學方法對兩種護理方法加以對比，發現頭面部三點擺放法效果顯著，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2011年2月收治的56例全麻下采用俯臥位行腰椎手術患者作為研究對象，其中男36例，女20例，年齡為21～68歲，平均（46.4±2.9）歲。所有患者中行腰椎間盤髓核摘除術35例，腰椎弓根螺釘內固定術21例。手術均采用全身麻醉俯臥位，手術時間2～7 h。依據頭面部擺放方法的不同，隨機分為試驗組和對照組。試驗組28例，男17例，女11例，年齡21～65歲，平均（43.9±2.7）歲。對照組28例，男19例，女9例，年齡為23～68歲，平均（46.8±2.4）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均在術前1 d進行常規病例訪查，詳細了解患者病情、有無過敏史等，并再次查閱各項檢查結果。期間與患者及家屬進行人性化的良好溝通，如介紹手術室完善的儀器設備，本院在此類手術中的成功經驗等，并詳細講解麻醉前準備、全麻蘇醒時患者的感覺以及必要的手術注意事項等，穩定患者心理，并提請患者親屬術前術后加以配合，為手術的成功做好充分的準備。
手術依照常規護理流程進行[3]。其中試驗組運用頭面部三點擺放法對全麻插管后手術患者頭部位置予以固定，所用器械為包裹海綿墊的馬蹄形頭托。在術前對患者的性別、體重、身形等予以檢查確認，并在此基礎上根據患者面部輪廓對頭托的每個固定點受力情況進行評估。據此選擇柔軟度、大小適宜的海綿墊，并隨時調整海綿墊的厚度，保證患者面部受力面均勻分散。擺放時根據患者臉型在其額部和兩側顴骨面頰部分別放置一塊折疊成邊長4～8 cm，厚度3～6 cm的方形海綿墊。同時在其額部加放一大小適宜的軟液體袋，適當增大額面部與頭托的接觸面積，以減少頭部皮膚局部壓力。同時應注意避開顴弓部。對照組采用頭面部普通U形頭托擺放法，所用器械為常規頭面部U形頭托。該法同樣以前額和兩顴面頰部為支撐固定患者頭部。頭托使用前亦使用海綿墊包裹，以保護面部皮膚。兩組患者都應保證其眼部位于頭托凹陷處，以避免眼瞼部皮膚接觸頭托，對眼部造成壓迫，造成不可逆損害。
1.3 觀察指標 手術結束后保持患者仰臥，觀察患者面部受壓處（前額、兩側顴骨等）皮膚是否出現較長時間未消失的壓紅，甚至淤血、硬結、局部水腫等；檢查患者眼部是否出現眼眶周緣骨突處紅腫或畏光甚至視力減退等癥狀，并針對具體癥狀及時予以治療。若出現上述任一癥狀，則認定為該患者出現俯臥位頭面部并發癥。應當注意的是，30 min內消失的皮膚壓紅應予以區分并排除。
1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
試驗組皮膚壓紅1例，無患者眼部出現不適，頭面部并發癥發生率為3.6%；對照組皮膚壓紅或受損8例（其中1例患者眼部出現紅腫畏光現象），頭面部并發癥發生率為28.6%。見表1。
3 討論
全麻俯臥位手術大多需要2～7 h，長時間的俯臥位給患者的生理帶來一系列變化，如患者運動神經、感覺神經和保護性反射基本消失等，無法針對外界刺激做出自主調整[4]。眾所周知，人體頭面部皮膚較為薄弱，神經末梢及毛細血管極為豐富，長時間的壓迫會導致面部皮膚和神經受損。此外，長時間俯臥位導致的眼內壓高過視網膜灌注壓，眼眶受壓導致的視神經纖維部分牽拉等均可能導致患者視力受損甚至失明[5]。這些并發癥給患者帶來極大的傷害，因而引發的醫療糾紛也給廣大醫護人員造成沉重的心理負擔。
針對頭面部三點擺放法患者，在術前對患者的性別、體重、身形予以確認，并在此基礎上根據患者面部輪廓對每個受力點情況進行評估。據此選擇柔軟度、大小適宜的海綿墊并隨時調整海綿墊的厚度，保證患者面部受力面均勻分散。考慮到人面部雙側臉頰有較厚的脂肪層和軟組織，選取雙側臉頰為支撐面，使面部皮膚能夠以最大受力面積與支撐海綿接觸，有效分散皮膚壓力，保護前額、兩側顴骨、兩側眼眶周緣骨突處皮膚。而傳統U形頭托只能通過調整器械寬窄度來迎合患者頭部，無法完全符合具體患者個人的面部輪廓特征。因此雖然傳統U形頭托支撐面也在兩顴，但受力面卻往往集中在軟組織較薄弱的兩顴側部。兩側皮膚較為嬌嫩，表皮層和脂肪層均較薄，支撐能力明顯不足，很有可能因為承受不住長時間壓迫而出現壓紅甚至破損，給患者的愈后生活造成一定的困擾。
有資料顯示，頭托擺放位置不當或者患者頭面部皮膚著力點單一不均，是造成患者眼部并發癥的主要因素[6-7]。本文采用頭面部三點擺放法，依據患者面部輪廓合理選擇三處受力面，擺放位置可控性強，操作方便，能有效分散眼部及眼周部壓力，避免因眼眶受壓或所致的眼部并發癥。而頭面部U形頭托擺放法因不完全契合患者個體面部輪廓，可能導致擺放不穩固而造成意外，或不能完全避免眼部及眼周部受壓，出現眼部并發癥[8-9]。
手術室護理工作是醫院護理的重中之重，全麻俯臥位作為應用較為廣泛的手術，其帶來的多種并發癥發生率恰恰是評價護理質量的主要指標之一。較長時間的俯臥位患者是發生頭面部并發癥的高危人群[10]。如何有效降低全麻俯臥位患者術中頭面部并發癥，不僅要考慮所用器械的改進，還應該從護理工作的全方位進行思考，通過規范化、個性化的手術安置，以及術前、術后經驗總結歸納，來加以規避。相信這也會對手術安全管理產生積極地推動作用和較為深遠的影響。
參考文獻
[1]劉簫明，金仲品.全麻俯臥位腰椎間盤摘除手術40例護理體會[J].中國實用醫藥2011，10（6）：206-207.
[2]馬靈馭，張金波，沈碧玉，等.可控性俯臥位頭面部氣囊墊設計與應用[J].護士進修雜志，2012，9（27）：1723-1725.
[3]李志敏.建立高效護理流程提高手術護理質量[J].檢驗醫學與臨床，2011，7（8）：1639-1640.
[4]喻瓊.人工膝關節置換術的術中護理探討[J].中外醫學研究，2010，8（7）：15-16.
[5]方華，鄭小燕.俯臥位脊柱手術患者眼部并發癥的預見性護理[J].吉林醫學，2012，11（33）：7363.
[6]蔣欣廷.腰椎間盤突出癥的手術護理觀察[J].中外醫學研究，2010，8（23）：134.
[7]朱艷，丁寧，陸云.全麻俯臥位手術患者眼保護的研究進展[J].護理學雜志（外科版），2012，5（27）：95-97.
[8]陳偉，鄭娟.腰椎間盤突出癥的手術室護理體會[J].中國醫學創新，2011，8（4）：105-106.
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【文獻標識碼】B
【文章編號】1673-7555[2007]01-0076-02
高血壓是腦出血最常見原因。腦出血發病率近年來有年輕化、增高趨勢，近年來，微創血腫碎吸術治療高血壓腦出血得到廣泛開展，并收到良好的療效。現將我們近年來診治的108例微創穿顱血腫清除術中遇到的有關問題及護理經驗總結如下。
1資料與方法
1．1一般資料 自2003年3月至2006年6月選擇高血壓腦出血住院患者108例行微創血腫碎吸術進行治療，每例患者均經頭顱CT證實。其中男77例，女31例。男：女=2．5：1。年齡36～83歲，平均64．3歲，出血部位：皮質下腦葉出血43例，基底節區出血59例，丘腦出血繼發腦室出血4例，腦室內出血2例。伴意識障礙47例，偏癱106例，腦疝早期11例，已發生腦疝2例，合并冠心病21例，糖尿病22例。
1．2出血量及手術時機 本組出血量20～50ml者69例，50～80ml者27例，80ml以上12例。從發病到手術時間6 h以內者69例，7～24h者24例，24h～7d者13例；7d以上者2例。其中2例(
1．3治療方法 根據CT掃描，血腫最大的層面(腦室穿刺者根據額角腦室外引流深度計算)及該血腫中心距顱外體表的最短距離，作出頭皮定位標志，選擇適宜長度的YL－1型穿刺針，沿穿刺點垂直穿刺，通過側管抽吸部分血腫，然后以針形血腫粉碎器以生理鹽水反復粉碎血腫，反復沖洗至沖洗液清亮，持續引流。每次沖洗前復查頭顱CT，每日沖洗1～2次，注入尿激酶3～5萬U，使殘余血腫液化，閉管4h后開放引流，血腫清除80％以上后即可拔管。
2結果
治療前、治療后4周，各作一次神經功能缺損程度評分，根據神經功能恢復按顯著進步、基本痊愈、嚴重殘疾、死亡進行療效判定。顯著進步+基本痊愈=總顯效率，本組結果：顯著進步：49例(45．4％)；基本痊愈：37例(34．3％)；嚴重殘疾：8例(7．3％)；死亡：14例(12．0％)，總顯效率為79．7％，死亡率13．0％。
3討論
高血壓腦出血是神經外科常見病和多發病，起病急，變化快，病死率、致殘率高，治療方法多樣，預后差異大。目前治療方法仍不統一，但不管任何治療方法，總體療效均不夠滿意，主要原因是出血常在基底節等重要功能區，血腫量大，出血速度快導致腦疝等。近年來，微創外科理念的提出，大大減少了切口的創傷和手術牽拉造成的副損傷，改善了預后。本治療組的顯效率達79．7％，我們總結分析108例微創血腫碎吸術高血壓腦出血的手術治療經驗，對以下相關問題進行分析。
3．1微創穿手術適應證 依據血腫大小和腦室受壓情況，出血量50ml，多須行開顱清除術，尤其是腦室明顯受壓時，更為適宜。本組大部分的中等量出血(包括80ml以下者)治療都能成活，療效顯著，而>80ml以上的出血則大部分死亡或嚴重殘疾。>80ml(多并發腦室內出血及梗阻性腦積水)的出血選擇開顱清除術或雙針微創穿顱穿刺引流療效更佳(本組3例)。本組2例為爭取時間，可先行微創血腫碎吸引流，再行血腫清除去骨瓣減壓術，為挽救患者生命爭取寶貴時間，但術后患者生存質量、經濟負擔、社會負擔等問題仍值得商榷。
3．2微創穿顱術手術時機 有的學者不主張超早期穿刺抽吸。許多研究證明腦出血常在發病后20～30min形成血腫，且出血自行停止，6h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率就越高。我們認為發病后6～12h進行微創術的時間是病死率最低的最佳時間，太早因出血尚未停止，微創術中和術后都可致再出血增加，病死率增加；太遲會導致血腫產生顱內高壓，腦細胞受壓，腦細胞壞死數目增加而導致病死率上升，還可導致反復沖洗術后再出血。
3．3穿刺引流的通暢程度 首次穿刺通暢，抽吸血腫能盡快解決減壓問題，預防腦水腫，本組死亡14例中，有10例病人為首穿不通暢，引流量不足1／3，顱內高壓減壓不夠，故腦水腫比較嚴重，愈后差。出血量大時，如腦出血在50ml以上，合并梗阻性腦積水，單針穿刺常難徹底消除血腫，雙針穿刺消除血腫效果好；腦室出血形成梗阻者，雙側腦室置管較單側療效要好。賈保祥等通過大量的實驗研究證明“肝素加尿激酶加透明質酸酶”混合液對血腫液化速度效果是尿激酶的3～4倍，可減少用藥量并能達到足夠的局部溶解效果。本組死亡14例，出血量>50ml以上者12例(85．7％)；首次穿刺引流不暢者(引流物少于血腫的1／3)10例(占死亡人數71．4％)；經反復沖洗引流有再出血者5例(占引流不暢者50％)。說明出血量大和首次穿刺引流不暢，術中術后再出血是死亡病例的最主要的死因。術后出現嚴重肺內感染、多臟器功能衰竭等并發癥也是影響預后的重要因素。本組2例于術后1周血壓增高，抽搐既而意識不清，經復查頭部CT證實術后大量出血，腦疝死亡。
