兒科內(nèi)科和兒科外科區(qū)別大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇兒科內(nèi)科和兒科外科區(qū)別范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

軍事兒科學(xué)教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)軍隊(duì)中的兒科醫(yī)生，除了在平時(shí)主要解決軍隊(duì)中家庭兒童的醫(yī)療問題之外，必須為戰(zhàn)爭和災(zāi)害情況下圓滿完成任務(wù)做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備工作。主要的內(nèi)容應(yīng)該包括：（1）軍人家庭兒童的特殊醫(yī)療問題。軍人本人的疾病不屬于兒科的范疇，但是職業(yè)軍人會有自己的家庭和子女，由于軍人的特殊職業(yè)，其子女的疾病有時(shí)候必須由軍隊(duì)的醫(yī)生進(jìn)行處理，或者由于父母的軍人身份帶來的子女在心理上的影響，也是軍事兒科學(xué)需要研究的內(nèi)容。（2）軍事行動和災(zāi)害條件下，兒童和青少年各種常見傷病的緊急處理。當(dāng)今國際形勢下，和平與發(fā)展是世界的主題。但是局部的戰(zhàn)爭和沖突卻一直沒有消失。作為軍人，戰(zhàn)爭是不可避免的任務(wù)，在戰(zhàn)爭中，很難完全避免不傷及平民，而其中不乏青少年和兒童，甚至嬰兒、新生兒。作為軍隊(duì)中的兒科醫(yī)生，學(xué)習(xí)并掌握戰(zhàn)爭條件下兒童和青少年常見傷病的緊急處理是十分必要的。中國是自然災(zāi)害多發(fā)的國家，軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著各項(xiàng)搶險(xiǎn)救災(zāi)的重要任務(wù)，在面臨地震、洪水、雪災(zāi)等嚴(yán)重自然災(zāi)害時(shí)，兒童與成人相比顯得更脆弱，缺乏抵御自然災(zāi)害的能力。（3）熱點(diǎn)地區(qū)、潛在危險(xiǎn)地區(qū)、高原、熱帶等特殊環(huán)境以及自然災(zāi)害下的兒童及青少年常見疾病的處理。（4）大量的兒童傷病、電力供應(yīng)中斷、無法利用常規(guī)醫(yī)療儀器設(shè)備、缺乏必要的藥品、兒童被遺棄以及兒科醫(yī)生本人面臨嚴(yán)重的安全威脅等特殊和困難條件下兒童醫(yī)療問題的處理。（5）平戰(zhàn)結(jié)合的兒童轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、兒童創(chuàng)傷系統(tǒng)的應(yīng)用與建設(shè)。

2針對軍事兒科學(xué)教學(xué)任務(wù)采取不同的教學(xué)形式

目前在軍醫(yī)大學(xué)中按照要求設(shè)置有兒科學(xué)及軍事醫(yī)學(xué)課程，且都占據(jù)相當(dāng)?shù)谋壤Y(jié)合目前的實(shí)際情況，軍事兒科學(xué)選擇由兒科學(xué)教研室結(jié)合兒科教學(xué)內(nèi)容完成更適宜。在兒科學(xué)教學(xué)過程中，分配一定的課時(shí)進(jìn)行軍事兒科學(xué)內(nèi)容的講述，一方面能夠提高軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員為軍隊(duì)服務(wù)的理念，另一方面也為兒科學(xué)知識的運(yùn)用找到新的結(jié)合點(diǎn)，更有利于學(xué)員對現(xiàn)有的知識進(jìn)行消化和吸收。在實(shí)際教學(xué)過程中，要完成軍事兒.科學(xué)的教學(xué)任務(wù)，應(yīng)盡可能地采取不同的教學(xué)形式：（1）軍事兒科學(xué)概念的介紹，主要理論及知識點(diǎn)的講述以課堂講座為主要形式。在兒科學(xué)教學(xué)中加入軍事兒科學(xué)內(nèi)容，是軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員區(qū)別于地方醫(yī)科大學(xué)學(xué)員的特點(diǎn)，也是未來我軍作戰(zhàn)及災(zāi)害條件下完成救治任務(wù)的理論基礎(chǔ)。這些理論可影啤學(xué)員進(jìn)行軍事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的整個知識框架，應(yīng)當(dāng)在課堂進(jìn)行，并結(jié)合現(xiàn)代戰(zhàn)爭的特點(diǎn)和我軍的實(shí)際情況進(jìn)行介紹，在教學(xué)方式上，應(yīng)多采用現(xiàn)代戰(zhàn)爭及自然災(zāi)害的圖片、視頻以及在這些特殊條件下兒童傷害及疾病的救治實(shí)例和資料，讓學(xué)員能夠切實(shí)感受到學(xué)習(xí)軍事兒科學(xué)的必要性。（2）課堂教學(xué)一部分可安排在兒科學(xué)教學(xué)課時(shí)之內(nèi)，另一部分可安排為選修的講座。根據(jù)軍醫(yī)大學(xué)現(xiàn)有情況，結(jié)合現(xiàn)代戰(zhàn)爭及自然災(zāi)害條件下醫(yī)療救治的講座能夠激發(fā)廣大學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，可以在選修課程中針對不同層次的學(xué)員開展軍事兒科學(xué)的概念和基本內(nèi)容的教學(xué)，也可以在一些相應(yīng)的如創(chuàng)傷、野戰(zhàn)外科、野戰(zhàn)內(nèi)科專修或?qū)W習(xí)課程中增加軍事兒科學(xué)教學(xué)內(nèi)容。（3）待條件成熟時(shí)，可開展軍事兒科學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)班，在部隊(duì)中培養(yǎng)熟悉軍事兒科學(xué)的醫(yī)學(xué)人才，為在軍事行動或?yàn)?zāi)害狀態(tài)下圓滿完成任務(wù)做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備工作。罕醫(yī)大學(xué)的學(xué)員既包括醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生、研究生，也包含針對部隊(duì)衛(wèi)生干部的繼續(xù)教育，尤其是在執(zhí)行任務(wù)過程中遇到實(shí)際問題的軍醫(yī)，更需要了解這方面的內(nèi)容，軍事兒科學(xué)的專業(yè)學(xué)習(xí)有助于在下次執(zhí)行任務(wù)過程中更順利地解決實(shí)際問題。（4）課堂講座之外的見習(xí)和實(shí)習(xí)應(yīng)結(jié)合部隊(duì)實(shí)際情況進(jìn)行。軍事兒科學(xué)是兒科學(xué)專業(yè)與軍事醫(yī)學(xué)專業(yè)的結(jié)合，專業(yè)知識的實(shí)際運(yùn)用性強(qiáng)，必須在實(shí)際工作中見到、遇到才能發(fā)揮最重要的作用。軍事兒科學(xué)教學(xué)的重要形式之一就是讓學(xué)員親身體驗(yàn)到軍事及搶險(xiǎn)救災(zāi)活動中的青少年兒童救治活動，部隊(duì)的搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)較多，必要的時(shí)候可安排學(xué)員參加。

篇（2）

2教材質(zhì)量難以保證

生命周期課程模式是部分高職院校近幾年嘗試進(jìn)行的改革探索，使用的教材基本為自編教材，是將原內(nèi)、外、婦、兒科護(hù)理中的相關(guān)內(nèi)容改變順序后重新組合而成，經(jīng)常出現(xiàn)不同版本教材各課程間內(nèi)容重復(fù)，錯誤或缺失的情況，從而影響教學(xué)質(zhì)量。

3教學(xué)安排困難

整合后的課程教學(xué)內(nèi)容多、涉及面廣，需要大量相關(guān)教學(xué)資源配套。受師資教學(xué)場地和操作設(shè)施限制，部分學(xué)校采取不同系統(tǒng)疾病由不同專業(yè)老師輪轉(zhuǎn)任教的方式授課，學(xué)生常因不適應(yīng)這種“走馬燈”式的換人方式，很快失去學(xué)習(xí)興趣；也有部分學(xué)校選擇固定某些教師固定上某門課程，但存在對自己原來專業(yè)熟悉的內(nèi)容重點(diǎn)講授，不熟悉的其他專業(yè)整合內(nèi)容選擇性忽略的現(xiàn)象，實(shí)際教學(xué)效果大打折扣，與課程整合的初衷相去甚遠(yuǎn)。

4與臨床實(shí)踐崗位存在矛盾

生命周期課程模式最大的硬傷就是和醫(yī)院多年來形成的臨床體系格格不入。因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)多數(shù)醫(yī)院仍都是以內(nèi)、外、婦、兒等專業(yè)設(shè)置臨床專科，護(hù)理也是以疾病為中心，以專科為核心的服務(wù)體系，安排學(xué)生去醫(yī)院見習(xí)和實(shí)習(xí)都要求必須分別到內(nèi)、外、婦、兒等科才能完成，而且人在不同的生命階段可能出現(xiàn)相同的疾病，因此常會碰到同學(xué)問“成年人和老年人患甲狀腺疾病、潰瘍病、胰腺炎等疾病到底該按照哪種模式護(hù)理，為什么臨床實(shí)際與學(xué)校課堂學(xué)習(xí)的內(nèi)容不一致”之類的問題，課堂教學(xué)中原已形成的知識系統(tǒng)性和整體性在臨床現(xiàn)實(shí)中被分割肢解，這不僅會使學(xué)生無所適從，今后就業(yè)也會受其影響。

5臨床專業(yè)知識不夠扎實(shí)

有調(diào)查顯示，按生命周期課程模式培養(yǎng)的學(xué)生專科護(hù)理技術(shù)操作技能相對較弱，專業(yè)理論不夠扎實(shí)，開展健康教育能力亟待提高。而專業(yè)理論是臨床實(shí)踐以及開展健康教育的理論基礎(chǔ)，對勝任護(hù)理崗位工作存在影響，進(jìn)而影響整個護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)和護(hù)理質(zhì)量的提高。

6與國家考試脫軌

許多同學(xué)都希望獲得更高文憑，因此在校期間和參加工作后都有同學(xué)參加全國護(hù)理本科或研究生考試，但是國家相關(guān)考試的命題和教材仍然是按《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》、《外科護(hù)理學(xué)》等傳統(tǒng)的課程體系進(jìn)行，體系的不兼容給學(xué)生今后進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和深造形成了很大阻礙。

篇（3）

中圖分類號 R72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）13-0141-03

兒科急診的就診需求在不斷增加，因不能預(yù)約就診量不均勻，短時(shí)間內(nèi)可能會有較多的患兒滯留候診，容易導(dǎo)致真正需要急救的患兒因排隊(duì)時(shí)間過長，延誤了最佳的救治時(shí)間，造成不良后果。同時(shí)在急診候診的病例中，絕大部分是病情不嚴(yán)重的平診患兒[1]。如何從眾多的候診患兒中，快速、準(zhǔn)確識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。

研究設(shè)計(jì)《簡易四色分級法》，是結(jié)合患兒的病情危重度和臨床資源，做出分級，安排患兒就診優(yōu)先次序的分級系統(tǒng)。本文將應(yīng)用《簡易四色分級法》，通過分析2012年10月-2013年10月番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科急診所有就診患兒的候診時(shí)間、病情轉(zhuǎn)歸、家長滿意度等數(shù)據(jù)，驗(yàn)證該系統(tǒng)在能否優(yōu)化兒科急診的就診流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月-2013年10月就診于廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科急診的所有急診病例。入組病例總數(shù)是54 106例。

1.2 方法

分組：研究組：每月的單數(shù)日，按《簡易四色分級法》進(jìn)行分診的患兒，歸入研究組。對照組：每月的雙數(shù)日，按之前沿用的舊“三分法”方法進(jìn)行分診的患兒，歸入對照組。

研究組：應(yīng)用《簡易四色分級法》將急診患兒由重（黑簽）到輕（藍(lán)簽）分成4個級別。分診人員根據(jù)患兒的反應(yīng)、肌力、面色等容易觀察獲得的項(xiàng)目進(jìn)行評分，每項(xiàng)只需從0、1分之間進(jìn)行選擇，能在患兒初到醫(yī)院的1～2 min內(nèi)完成對病情的初步評分。評估后，將患兒按黑、紅、黃、藍(lán)分類，并將相應(yīng)級別的顏色標(biāo)簽貼在病歷上。0～3分為黑簽，馬上送搶救室搶救；4～6分為紅簽，屬高風(fēng)險(xiǎn)病例，送監(jiān)護(hù)室監(jiān)測生命體征（能在5 min內(nèi)就診）；7分為黃簽，屬中等風(fēng)險(xiǎn)病例，在急診診室里等候優(yōu)先就診（能在30 min內(nèi)就診）；8分為藍(lán)簽，屬低風(fēng)險(xiǎn)病例，按流水號就診。簡單來說，就是觀察到患兒只有一項(xiàng)扣分的，就要進(jìn)入“黃簽組”優(yōu)先就診；扣分項(xiàng)目達(dá)到兩項(xiàng)，就要馬上監(jiān)測生命體征并優(yōu)先就診；得分項(xiàng)目達(dá)不到4項(xiàng)的，就馬上呼叫醫(yī)生進(jìn)行搶救。詳見表1。

表1 《簡易四色分級法》評分方法

項(xiàng)目 評0分 評1分

反應(yīng) 無反應(yīng)、反應(yīng)欠佳、哭鬧不安 反應(yīng)好

異常、松軟、抽搐 正常坐姿

面色 發(fā)紺、蒼白 紅潤

體溫 體溫不升、高熱（≥39.5 ℃） 基本正常或中度熱

呼吸 無呼吸、呼吸淺弱、氣促 基本正常

脈搏 脈搏摸不到、脈搏極快 基本正常

循環(huán) 足部毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒 足部毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤3秒

病史 明確外傷、高熱抽搐、誤吞異物 無

對照組：使用之前沿用的舊“三分法”進(jìn)行分診。到達(dá)急診的患兒，根據(jù)情況分成3級：（1）分診人員認(rèn)為有緊急情況，即時(shí)送入搶救室處理；（2）其他患兒按掛號流水號順序就診；（3）在候診時(shí)出現(xiàn)情況變化或在就診后醫(yī)生認(rèn)為有需要的病例，再轉(zhuǎn)入搶救室處理。

研究組中的“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”（如高熱抽搐），可以視作是同一類需要馬上搶救的病例，可以比較兩者的搶救成功率；“紅簽組”和“延時(shí)入搶救室組”（如有外傷的患兒出現(xiàn)面色蒼白）可以視為高風(fēng)險(xiǎn)的病例，兩者數(shù)據(jù)有可比性；“黃簽組”、“藍(lán)簽組”和“不需入搶救室組”病例（如鼻炎）均為潛在中、低風(fēng)險(xiǎn)的病例，可以進(jìn)行候診時(shí)間、家長滿意度的對比。

1.3 觀察指標(biāo)

對所有入搶救室處理過的患兒，進(jìn)行7 d隨訪，登記平均候診時(shí)間（分鐘）、住院病例數(shù)、住院天數(shù)、氣管插管率、病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的病例數(shù)。對不需入搶救室的病例，用醫(yī)生工作站登記候診時(shí)間，用滿意度記錄器記錄家長對候診安排的滿意度，選擇“滿意”、“很滿意”的視為滿意，選擇“不滿意”、“一般”的視為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 基本情況

總病例數(shù)54 106例，內(nèi)科50 616例（93.55%）；外科2105例（3.89%）；耳鼻喉科985例（1.82%）；其他（含口腔科、眼科、皮膚科）400例（0.74%）。內(nèi)科中，最多的診斷為上呼吸道感染（59.50%）、下呼吸道感染（21.22%）和消化系統(tǒng)疾病（15.35%）。外科中，最常見的就診原因?yàn)橥鈧?1.85%）。

2.2 簡易四色分級法的應(yīng)用效果

2.2.1 根據(jù)《簡易四色分級法》分診為研究組，共27 219例，其中黑簽38例（0.14%），紅簽221例（0.79%），黃簽組：2858例（10.50%），藍(lán)簽組：24102例（88.55%）；用舊三分法分診為對照組，共26 887例，其中即時(shí)入搶救室組33例（0.12%），延時(shí)入搶救室組411例（1.52%），在診室進(jìn)行平診26 443例（98.35%）。“進(jìn)入搶救室”的病例比例進(jìn)行對比，研究組（0.95%）比對照組（1.65%）低。

2.2.2 進(jìn)入搶救室的病例情況 研究組中“黑簽組”和“紅簽組”是進(jìn)入搶救室的病例。“黑簽組”和對照組中的“即入搶救室組”，可以視作是同一類需要馬上搶救的病例（如高熱抽搐等），兩組候診時(shí)間都很短，分診人員能在患兒到急診的1～2 min內(nèi)完成對患兒的評分分診。兩組住院天數(shù)、住院率、氣管插管率、轉(zhuǎn)院率等比較，差別不大，但病例數(shù)以“黑簽組”較多。

“紅簽組”和“延時(shí)入搶救室組”可以視為高風(fēng)險(xiǎn)的病例，兩組比較，“紅簽組”病例數(shù)占總體的百分比（0.81%）比“延時(shí)入搶救室組”（1.52%）明顯下降。“紅簽組”的候診時(shí)間比“延時(shí)入搶救室組”明顯下降，住院率、氣管插管率、轉(zhuǎn)院率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2.3 不需進(jìn)入搶救室的病例情況 “黃簽組”和“藍(lán)簽組”共26 960例，平均候診時(shí)間為（17.41±5.18）min，“黃簽組”的候診時(shí)間為（5.22±2.35）min，與平均候診時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

兒童不能準(zhǔn)確說明自己對病痛的感受，而癥狀也往往不典型。當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)孩子身體稍有不適時(shí)，其焦慮勝于自己生病，其心理狀態(tài)可表現(xiàn)為焦躁不安、憂心忡忡、驚慌恐懼、急于就診[2]。部分家長對急診等待時(shí)間極敏感，要求最快完成診治，特別是一些高熱患兒的家長更是希望馬上就診馬上退熱[3]。部分病重患兒需優(yōu)先就診，其他患兒家長因不知情，誤解被別人“插隊(duì)”，也容易產(chǎn)生消極應(yīng)激，甚至?xí)屍洚a(chǎn)生敵對情緒[4]。

分診（triage），是根分診是根據(jù)患者的主要癥狀和體征，分清疾病的輕重緩急從而進(jìn)行初步診斷，安排救治程序及分配專科就診的技術(shù)過程[5]。國內(nèi)外有多種針對病情的分診評分方法，但部分評分方法項(xiàng)目較多，每個項(xiàng)目評價(jià)耗時(shí)較長（如測血壓、呼吸次數(shù)等），涉及到了解病史、甚至要做較復(fù)雜的體格檢查，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的分診人員，不適合在急診分診時(shí)作出快速評價(jià)[6-7]。部分基層醫(yī)院的分診人員為非兒科專業(yè)人員，無明確的分診指引，容易造成重癥患兒因候診而延誤了最佳的救治時(shí)間。如何從眾多的初診患兒中，準(zhǔn)確、快速地識別出急危重癥患兒，已成為需立即解決的問題。

急診患兒病情變化快，在急診分診上不適宜耗費(fèi)太多時(shí)間，分診人員要有風(fēng)險(xiǎn)識別和評價(jià)的能力[8]。在目前醫(yī)療資源相對有限的情況下，無限地增加醫(yī)療資源，讓每個患兒都不用等待就診是難以實(shí)現(xiàn)的[9]。對急診患兒分診，應(yīng)以癥狀、體征為主導(dǎo)進(jìn)行初步判斷[10]。目前課題組應(yīng)用《簡易四色分級法》分診，避免了耗時(shí)較長的體查項(xiàng)目，分診評分所需時(shí)間為0～2 min，能達(dá)到快速分診的目的。

從研究結(jié)果看出，“黑簽組”病例的分診結(jié)果和病情預(yù)后，與對照組“即入搶救室組”比較，符合度較高。說明分診人員對心跳呼吸驟停、高熱驚厥、呼吸窘迫、循環(huán)衰竭、腦疝、顱內(nèi)出血等兒科危重癥的癥狀、體征有比較明確的認(rèn)識，能夠快速識別，準(zhǔn)確分級及處理。

區(qū)別于“黑簽組”需要即時(shí)搶救的患兒，“紅簽組”患兒屬于高風(fēng)險(xiǎn)，極易發(fā)生病情變化導(dǎo)致不良后果，有較高的住院率和氣管插管率，病情如得不到控制往往需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。因此，準(zhǔn)確快速的識別和判定潛在高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，極為重要。通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對照組中的“延時(shí)進(jìn)入搶救室組”病例占的比例較大，候診時(shí)間（15.26±6.27） min比“紅簽組”（1.57±0.53） min明顯延長，意味著在舊“三分法”分診系統(tǒng)下，部分重癥患兒有可能得不到準(zhǔn)確的分診，可能在候診期間出現(xiàn)病情變化，或在醫(yī)生詳細(xì)體檢問診后，才被送往搶救室處理。而《簡易四色分級法》系統(tǒng)則避免了這種情況。

以“需進(jìn)入搶救室”的病例比例進(jìn)行對比，研究組0.95%比對照組1.65%低，提示部分潛在風(fēng)險(xiǎn)患兒在《簡易四色分級法》系統(tǒng)下得到了正確的分診，及時(shí)的醫(yī)學(xué)處理使病情得到控制，避免了病情進(jìn)一步加重。

以“不需進(jìn)入搶救室”的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，研究組和對照組的候診時(shí)間差別不大，說明兩種分診方法對平均候診時(shí)間影響不大。其中“黃簽組”屬于中等風(fēng)險(xiǎn)病例，其候診時(shí)間比平均候診時(shí)間明顯縮短，有利于該組患兒盡快得到醫(yī)學(xué)處理，避免了病情的進(jìn)一步加重。家長的滿意度對比，研究組89.65%比對照組83.55%有明顯上升，也許與以下因素有關(guān)：“黃簽組”患兒得到優(yōu)先就診；《簡易四色分級法》中的醒目顏色標(biāo)簽附在病歷上，每個患兒的病情輕重能一目了然，避免了其他患兒家長的誤解。

《簡易四色分級法》系統(tǒng)，能夠從眾多非急癥患兒中快速、準(zhǔn)確篩查出急危重病例，同時(shí)有序安排非急癥診患兒就診，優(yōu)化兒科急診就診流程，有效利用臨床資源，適用于兒科急診分診。應(yīng)該繼續(xù)積累《簡易四色分級法》的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。探求建立一套更快速、更準(zhǔn)確的分診方案，以利于縮短急危重癥兒童的候診時(shí)間，挽救患兒的生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高家長對醫(yī)院服務(wù)的滿意度，為建設(shè)和諧的醫(yī)療環(huán)境出一份力。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.067 文章編號：1004-7484（2013）-08-4174-01

RDS即呼吸窘迫綜合征，是指因新生兒肺臟的發(fā)育不全，缺乏肺表面活性物質(zhì)，呼氣末的肺泡萎陷，導(dǎo)致生后不久出現(xiàn)的一系列呼吸窘迫癥狀與呼吸衰竭，是新生兒期，尤其是早產(chǎn)兒極為常見的疾病之一。早產(chǎn)RDS患兒多因胎膜早破等原發(fā)因素，而足月患兒則多因母親和胎盤異常造成的窒息、缺氧、酸中毒及其它因素導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少或消耗增加而形成RDS[1]。本院對57例早產(chǎn)呼吸窘迫綜合征患兒和39例足月患兒臨床情況進(jìn)行分析對比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月――2012年12月間新生兒科經(jīng)X胸片檢查確診為呼吸窘迫綜合癥早產(chǎn)患兒57例（胎齡

1.2 方法 兩組患兒均根據(jù)病情變化情況，適當(dāng)給予輻射臺保暖、改善循環(huán)、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持、持續(xù)胃腸減壓、防治感染等常規(guī)內(nèi)科綜合治療，監(jiān)測患兒血壓、心電，保持呼吸道通暢，兩組患兒在治療前和治療2h后均經(jīng)動脈抽血做血?dú)夥治觥２捎脽o創(chuàng)鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣治療，將呼吸末壓力控制在4-6cmH2O范圍內(nèi)，氧濃度在30%-60%范圍內(nèi)，氧流量控制在5-8L/min范圍內(nèi)[4]。同時(shí)給予固爾蘇氣管滴注，100-200mg/kg，1次/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行計(jì)算處理。計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患兒基本情況 兩組患兒性別比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但胎齡、日齡、出生體重、Apgar評分、剖宮產(chǎn)率等方面都有顯著差異，（P

2.2 患兒RDS高危因素分析 早產(chǎn)組患兒早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒低體重等原發(fā)高危因素顯著高于足月組，而足月患兒胎盤異常、吸入性肺炎、窒息、剖宮產(chǎn)等因母親和胎盤異常造成的主觀因素顯著高于早產(chǎn)組，（P

2.3 患兒治療數(shù)據(jù)分析 治療后，早產(chǎn)組患兒通氣時(shí)間顯著短于足月組患兒，最高氧合指數(shù)（IO）顯著低于足月組患兒，說明RDS足月患兒出生時(shí)已有呼吸窘迫癥狀，但因?yàn)楹粑鷥斈芰ι泻茫柚委煏r(shí)間較短，氧合情況較好。而某些足月患兒開始極易被誤診為濕肺或肺炎，后RDS癥狀加重，經(jīng)胸片提示后才給予呼吸機(jī)治療[5]，因此通氣治療時(shí)間較長，氧合情況較差。足月組氣胸發(fā)生率顯著高于較高早產(chǎn)組，可能與足月兒呼吸力量較大，呼吸代償能力強(qiáng)有關(guān)，而早產(chǎn)組顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于足月組，可能與早產(chǎn)兒生理解剖特點(diǎn)相關(guān)，見表3。

3 討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病，是新生兒的常見病和主要死亡原因之一，因新生兒肺部發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)合成不足而造成進(jìn)行性肺泡萎縮，通氣降低，導(dǎo)致低氧血癥與二氧化碳蓄積，出生后不久出現(xiàn)發(fā)紺和進(jìn)行性呼吸困難等一系列癥狀[6]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率更高，早產(chǎn)RDS患兒與足月RDS患兒比較，胎齡、日齡、出生體重、Apgar評分、剖宮產(chǎn)率等方面都有顯著差異，高危因素方面，早產(chǎn)RDS患兒早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒低體重等原發(fā)高危因素較高，而足月患兒胎盤異常、吸入性肺炎、窒息、剖宮產(chǎn)等因母親和胎盤異常等主觀因素較高。所有患兒均應(yīng)用無創(chuàng)鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣結(jié)合固爾蘇治療，兩組治療效果差異較大，早產(chǎn)組患兒通氣時(shí)間較短，最高氧合指數(shù)（IO）較低，氣胸發(fā)生率較低，顱內(nèi)出血發(fā)生率較高，可見，臨床實(shí)踐中一定要對新生兒進(jìn)行RDS防控，根據(jù)具體病情給予對癥治療，不可因?yàn)榛純鹤阍露鲆曉\治。

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篇（5）

腹痛是兒科門診常見的癥狀及主訴，消化系統(tǒng)及幾乎每個系統(tǒng)疾病都可出現(xiàn)腹痛癥狀。因此需要兒科醫(yī)生對小兒腹痛的臨床特點(diǎn)要有一定的經(jīng)驗(yàn)及系統(tǒng)全面的理論知識，高度重視細(xì)心診治才能避免漏診誤診誤治甚至危及生命等嚴(yán)重不良后果發(fā)生。現(xiàn)將我院兒科門診2007年1月～2012年12月診治的小兒腹痛192例進(jìn)行回顧性臨床分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院兒科門診2007年1月～2012年12月診治小兒腹痛192例，其中男103例，女89例，年齡3個月～16歲，平均年齡5.7歲。1年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見。

1.2臨床表現(xiàn) 以腹痛為主訴的104例，以不明原因哭鬧為主訴的58例，以嬰幼兒為主，腹痛為伴發(fā)癥狀的30例；急性起病165例，反復(fù)發(fā)作27例；查體腹部有陽性體征（腹肌緊張，腹部壓痛，腹部包塊，腸鳴音活躍等）129例，陰性體征26例，不詳?shù)?7例，以嬰幼兒為主，原因?yàn)楸硎霾磺澹w檢不能配合。

1.3輔助檢查 血常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)升高103例，減少16例，其余正常。大便常規(guī)鏡檢見白細(xì)胞和/或膿球67例，輪狀病毒49例，紅細(xì)胞41例。小便常規(guī)鏡檢見白細(xì)胞8例，紅細(xì)胞3例。胃纖維鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸潰瘍2例。腹部平片或腹部彩超報(bào)告腸脹氣53例，闌尾充血腫脹7例，梗阻5例。

1.4疾病分布 急性胃腸炎35例，小兒秋冬季腹瀉87例，疝氣5例，胃十二指腸潰瘍2例，腸蛔蟲癥1例，呼吸系統(tǒng)疾病上感、肺炎、哮喘伴發(fā)腹痛52例，痛經(jīng)4例，過敏性紫癜3例，血小板減少性紫癜2例，糞快梗阻8例，功能性腹痛包括腸痙攣，生長痛，因不愿上幼兒園撒謊7例，芒果、海鮮等食物過敏2例，闌尾炎13例，腸套疊3例，泌尿系感染8例，水痘13例，蕁麻疹2例。腹內(nèi)疾病166例，占86.4%。

2 討論

腹痛是主觀感覺，患兒年齡越小越不能準(zhǔn)確表述，特別是3歲以下的嬰幼兒表述困難，以哭鬧不安、拒食、拒語等表現(xiàn)為主，家長也不能正確敘述，從而易漏診延誤診治，甚至危及患兒生命出現(xiàn)重大醫(yī)療事故。嬰幼兒出現(xiàn)腹痛引起的哭鬧應(yīng)于正常哭鬧相區(qū)別，正常哭鬧無客觀癥狀與體征且能通過常規(guī)護(hù)理而停止，出現(xiàn)病理性哭鬧應(yīng)有客觀癥狀與體征。如各種腸道急性感染或消化不良時(shí)，可由腸痙攣所致陣發(fā)性腹痛而引起哭鬧，如伴脫水則哭聲無力或嘶啞，急腹癥如腸套疊可引起陣發(fā)的突然嚎叫不安，伴以臉色蒼白，出汗等癥狀[1]。因此需要醫(yī)生在接診腹痛患兒時(shí)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面精確體格檢查。全面準(zhǔn)確的體格檢查對于兒科的臨床診斷非常重要，有時(shí)甚至是關(guān)鍵性的，并借助相關(guān)輔助檢查，對疾病做出正確及時(shí)的診斷并給與相應(yīng)的治療，從而提高診治水平。

首先，詢問病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)收集患兒出現(xiàn)腹痛、嬰兒出現(xiàn)哭鬧不安、拒食、拒語的時(shí)間，起病急緩，每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，腹痛部位性質(zhì)，是否為主要癥狀，如為主訴時(shí)是否伴有其他癥狀（發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、咳嗽、皮疹等），若為其他疾病的伴發(fā)癥狀應(yīng)追問出主要癥狀，大小便情況，精神進(jìn)食情況，病情變化等。具體敘述如下：①若起病急，常為外科疾病，如腸套疊、腸梗阻、胃腸穿孔、急性闌尾炎、疝氣嵌頓等；起病緩慢，多為內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如胃十二指腸潰瘍、腸蛔蟲癥等；②腹痛的部位，學(xué)齡前兒童表述已較為準(zhǔn)確，隨著年齡的增長，疼痛的局限化趨于明顯[2]。一般情況下，腹痛的部位與病變的部位相一致，如劍突下腹痛多為胃十二指腸、膽囊疾病；左上腹痛多為胃部疾病，右上腹痛多為膽囊、肝臟疾病；臍周多為腸寄生蟲病、上感并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎；右下腹痛多為急性闌尾炎、右側(cè)輸尿管病變；左下腹痛多為糞塊堵塞和左側(cè)輸尿管病變；恥骨聯(lián)合上方腹痛多為膀胱病變；③腹痛的性質(zhì)：陣發(fā)性腹痛多為胃腸痙攣，陣發(fā)性絞痛提示腸梗阻；持續(xù)性腹痛漸加劇多見于急性闌尾炎和胃腸穿孔；隱痛多見于潰瘍疾病。反復(fù)性性腹痛多見于幽門螺桿菌感染、腸易激綜合征、腸痙攣、便秘、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸蟲癥等。腹痛的部位和性質(zhì)主要靠患兒訴述，嬰幼兒往往不能正確表述，因此醫(yī)生要仔細(xì)觀察患兒哭鬧的表情，特殊的固定及與平時(shí)一切的異樣表現(xiàn)；④腹痛如果是主要癥狀，一般多為消化系統(tǒng)疾病或腹部疾病，腹內(nèi)疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4，以胃十二指腸疾病最為常見[3，4]。如為伴發(fā)癥狀，則首要診治原發(fā)疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、流腦、敗血癥、水痘、鉛中毒、腹型癲癇等都有腹痛癥狀；⑤觀察大小便情況，對腹痛的診斷也有幫助，如大便于腹痛發(fā)作前數(shù)天未解，多見于糞便性腸梗阻；如為膿血便，多為腸炎、菌痢；秋季腹瀉大便多為水樣或蛋花樣便；腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，應(yīng)注意不完全性巨結(jié)腸癥和腸激惹綜合征的可能性，大便排出成蟲或蟲卵，則明確診斷為腸蟲癥。如小便出現(xiàn)尿急、尿痛、尿頻、排尿困難、尿潴留，多為泌尿系統(tǒng)感染或結(jié)石；⑥檢查有無壓痛時(shí)，主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完全依靠小兒回答，有些患兒因不肯上學(xué)、去幼兒園而謊說腹痛[5]，如果表情痛苦則表示壓痛存在，但要患兒分辯是表皮刺激疼痛還是真正的腹部壓痛。檢查腹部壓痛可用對比法，適用于3歲以下嬰幼兒[6]；⑦強(qiáng)調(diào)應(yīng)密切觀察患兒腹痛及其他病情變化，如急性闌尾炎就是典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；腸套疊出現(xiàn)癥狀最初大便正常，后漸漸排出果醬樣粘液血便；慢性腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突發(fā)劇痛則可能出現(xiàn)急腹癥，如絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、疝氣嵌頓等；⑧若臨床診斷困難，則可借助輔助檢查，如胸腹部平片、彩超、胃腸鏡、CT、MRI等作出進(jìn)一步的確診。

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篇（6）

[中圖分類號] R420 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（c）-0162-03

Application of PBL teaching method in practice teaching

XU Li-hua1 LIU Rui-lei2

1.Department of Hematology，the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China；2.Department of Thyroid and Breast Surgery，the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510630，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method in internal and surgical clinical practice. Methods 90 interns in the department of internal medicine of the First Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the internal medicine PBL group and the internal medicine LBL group，45 interns in each group.90 interns in the department of surgery of the Third Hospital Affiliated to Sun Yat-Sen University from June 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into the surgery PBL group and the surgery LBL group，45 interns in each group.The PBL group was given PBL teaching method，the LBL group was given traditional teaching method.The teaching result and teaching satisfaction degree in the two groups was compared. Results The teaching result and teaching satisfaction degree in the internal medicine and surgery PBL group was better than that in the LBL group，with significant difference （P

[Key words] PBL teaching method；Traditional teaching method；Practice teaching

臨床實(shí)習(xí)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要過程，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的目的是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與專業(yè)臨床能力相結(jié)合，培養(yǎng)規(guī)范化的臨床診療思維，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，從而實(shí)現(xiàn)從基礎(chǔ)到臨床的過渡。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以單一授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），是以教師為中心，以課堂講授為主要教學(xué)方式，以傳授知識為宗旨的教學(xué)模式，是一種被動的知識灌輸模式的教育方式。這種教學(xué)模式注重了知識點(diǎn)的記憶，卻忽略了醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)，也違背了以學(xué)生為中心的教育思想，造成學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，思維僵化，很難完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。

PBL教學(xué)法（problem-based learning，PBL）即“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，是20世紀(jì)60年代加拿大McMaster大學(xué)首創(chuàng)的教學(xué)模式[2]，是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，自學(xué)與教師引導(dǎo)相結(jié)合，以小組討論的形式圍繞某一主題或某個具體病例的診療方案進(jìn)行討論研究的教學(xué)方法，其在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立解決問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面具有極大的優(yōu)勢[3-6]。

近年來，本院對內(nèi)（以血液科為例）外（以甲乳外科為例）科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師嘗試了PBL教學(xué)法，現(xiàn)就該教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)中廣泛應(yīng)用的可行性、學(xué)生反饋評價(jià)和教學(xué)質(zhì)量評估進(jìn)行初步探討總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科實(shí)習(xí)的90名2011級廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)醫(yī)師作為研究對象，隨機(jī)分為內(nèi)科PBL組和內(nèi)科LBL組，各45例。兩組的學(xué)歷、年齡、理論課成績、在校表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。選取2014年6月～2015年6月在中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院外科實(shí)習(xí)的90名2011級中山醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)醫(yī)師作為研究對象，隨機(jī)分為外科PBL組和外科LBL組，各45例。兩組的學(xué)歷、年齡、理論課成績、在校表現(xiàn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組的實(shí)習(xí)時(shí)間為14 d，每組均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。

PBL組根據(jù)教學(xué)計(jì)劃選取典型病例，帶教老師針對每次授課主題設(shè)置討論主題，學(xué)生分組，應(yīng)用各種資源查找資料，記錄自己的見解、依據(jù)及疑惑。各小組展開討論，提出疾病的診療思路，并針對設(shè)置問題進(jìn)行回答，在此過程中帶教老師觀察學(xué)生的邏輯思路，了解學(xué)生對知識掌握的薄弱點(diǎn)和難點(diǎn)，最后由帶教老師點(diǎn)評，并對一些有爭議的問題進(jìn)行分析講解，總結(jié)發(fā)言。

LBL組采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，課前學(xué)生自行預(yù)習(xí)課程內(nèi)容，以帶教老師講授為主，或觀看教學(xué)錄像，其余時(shí)間跟隨帶教老師查房、處理醫(yī)囑、書寫病歷等。課后學(xué)生按照課本內(nèi)容反復(fù)記憶、背誦。

1.3 評價(jià)方法

①實(shí)習(xí)效果評價(jià)：實(shí)習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論考核和實(shí)踐技能考核，滿分100分（理論60分，實(shí)踐技能40分）。理論考試部分命題由教研室進(jìn)行，內(nèi)容為客觀性試題，滿分60分。實(shí)踐技能考核包括采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷和治療計(jì)劃，由帶教老師主持完成，滿分40分。②帶教滿意度調(diào)查：采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行帶教滿意度調(diào)查，以無記名方式征求實(shí)習(xí)醫(yī)師的意見，不記入成績。根據(jù)知識掌握應(yīng)用情況和能力培養(yǎng)等方面設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表，共10個問題，答案以10分制計(jì)分，按照滿意程度分為1～10分可供選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)考核成績的比較

內(nèi)科PBL組的理論成績、實(shí)踐技能考核成績、綜合成績顯著高于內(nèi)科LBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 兩組內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)考核成績的比較（分，x±s）

與LBL組比較，*P

2.2 兩組內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較

本研究共發(fā)放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除理論知識理解的廣度和深度以及提高協(xié)作能力指標(biāo)外，內(nèi)科PBL組的培訓(xùn)方式滿意程度顯著優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表2 兩組內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較（分，x±s）

與LBL組比較，*P

2.3 兩組外科實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績的比較

外科PBL組的理論成績、實(shí)踐技能考核成績、綜合成績顯著高于外科LBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表3 兩組外科實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績的比較（分，x±s）

與LBL組比較，*P

2.4 兩組外科實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較

本研究共發(fā)放問卷90份，回收90份，回收率100.0%。除提高表達(dá)與分析能力、協(xié)作能力及與老師的溝通能力指標(biāo)外，外科PBL組的培訓(xùn)方式滿意程度顯著優(yōu)于外科LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表4 兩組內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)方式效果滿意程度的比較（分，x±s）

與LBL組比較，*P

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床實(shí)際的橋梁，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、較強(qiáng)臨床操作能力的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高素質(zhì)人才。在臨床實(shí)習(xí)的關(guān)鍵階段有效提高醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，對達(dá)到這一培養(yǎng)目標(biāo)至關(guān)重要。長期以來，我國醫(yī)學(xué)教育實(shí)行的是填鴨式、灌輸式教育，突出課堂、教師、書本三個中心，偏重知識及技術(shù)的傳授，雖然也培養(yǎng)了許多醫(yī)學(xué)人才，但隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)模式明顯滯后于醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展的需求。

PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”[7-8]，是指在臨床前期課或臨床課中，在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以患者問題為中心進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[9-11]。其強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)蘊(yùn)含于問題中的知識，通過自主學(xué)習(xí)、自行分析來解決問題，從而加深對知識的理解和應(yīng)用[12]。PBL教學(xué)模式不同于以往以老師為中心的LBL模式，其將各學(xué)科的知識點(diǎn)貫穿于一個真實(shí)的病例，使各個學(xué)科相互滲透、融會貫通，強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)了學(xué)生以病例診療為中心的發(fā)散性思維，提高了學(xué)生靈活應(yīng)用知識的能力以及獨(dú)立思考和自學(xué)的能力，同時(shí)把學(xué)生被動接受老師授課轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主動獲取知識。當(dāng)然，老師的作用也由單一的“教”轉(zhuǎn)變?yōu)榧取敖獭庇帧皩?dǎo)”，這不僅僅是單一的形式轉(zhuǎn)變，更是在深層次上既讓學(xué)生充分掌握了書本上的基礎(chǔ)知識，又培養(yǎng)了學(xué)生分析問題、解決問題的能力。通過課堂討論，學(xué)生們對知識的理解也更為深刻，同時(shí)學(xué)習(xí)的過程也不再枯燥。

與LBL教育模式相比，PBL教學(xué)法在教學(xué)理念、實(shí)施方法、效果評估等方面均有本質(zhì)的區(qū)別[13-17]。其教學(xué)目標(biāo)有以下幾點(diǎn)：①增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)的積極性；②提高課堂教學(xué)效果；③提高學(xué)生分析和解決臨床實(shí)際問題的能力。這種教學(xué)方法在西方國家已被普遍應(yīng)用于各領(lǐng)域、各層次的教育，近10年來世界眾多醫(yī)學(xué)院校開始采用這一教學(xué)模式并取得了一定成效[18-24]。本研究在內(nèi)、外兩大科臨床實(shí)習(xí)帶教中均引入了PBL教學(xué)法，并且都取得了令人滿意的教學(xué)效果。雖然在某些方面學(xué)生們認(rèn)為PBL教學(xué)法相對于LBL教學(xué)法并無明顯優(yōu)勢，但絕大多數(shù)學(xué)生都比較認(rèn)同PBL教學(xué)法，而且內(nèi)外兩科PBL組的實(shí)習(xí)成績均優(yōu)于LBL組，提示PBL組的教學(xué)成績明顯好于LBL組，學(xué)生對這一教學(xué)模式也比較認(rèn)可和喜歡。

目前國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校仍是以LBL教學(xué)為主，PBL教學(xué)法尚處于探索、試驗(yàn)階段，仍缺乏一個適合中國國情的規(guī)范化的PBL教學(xué)模式，并且教學(xué)過程中仍有許多細(xì)節(jié)問題也亟待發(fā)現(xiàn)、解決，這需要不斷的探索和實(shí)踐。

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篇（7）

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0135-04

[Abstract] Objective To assess of feasibility and effectiveness about clinic skill test in the five clinical examination. Methods In our hospital， 23 medical students of 2006 grade seven-year systerm were divided into group A and group B. After clinical practice， the theory test and five clinical examination were completed in both groups， and group A underwent clinical skills competition， the results were taken for two independent samples t test， set α=0.05. Group A was taken the practical examination and clinical skills competition， results were taken for two related samples t test， set α=0.05. Results Group A had successful completion in practical assessment and five clinical examination. The results of theory test and five clinical examination had no significant difference in two groups （P>0.05）， and clinical skills competition results had significantly difference in two groups（P=0.001）. In group A， practical assessment and clinical skills competition results had no significantly difference（P>0.05）. Conclusion The five clinical examination and practical examination is applicable， which constitute "5+X" pattern. Through the practical examination， can promote the clinic skill of medical students.

[Key words] Surgery； Multistation clinical examination； Clinic skill

我院外科教研室自2008年始采用五站式考核方法對在臨床實(shí)習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制和7年制的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行考核。采用的模式為：患者問診、體格檢查、提問輔助檢查、病歷書寫和口試的流程[1]。但在帶教教師的教學(xué)實(shí)踐和考核過程中發(fā)現(xiàn)：該模式在外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科和兒科相同，尚未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在外科學(xué)習(xí)中實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，在考核流程中存在外科學(xué)實(shí)踐考核的盲點(diǎn)，導(dǎo)致在部分學(xué)生中出現(xiàn)重理論、輕實(shí)際操作的現(xiàn)象。因此，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級7年制的醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過程中，按照教學(xué)大綱要求嚴(yán)格進(jìn)行外科實(shí)際操作的學(xué)習(xí)，在部分組別同學(xué)的考核中增加了外科實(shí)際操作的項(xiàng)目，稱其為“5+X”模式。參加考核的同學(xué)在我院組織的臨床技能競賽中獲得良好成績。作為外科教學(xué)工作中的嘗試，作者認(rèn)為效果良好，可以在教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2011年3月在我院外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2006級7年制學(xué)生23人，分為甲組12名（男生5名，女生7名，平均年齡23歲）和乙組11名（男生5名，女生6名，平均年齡23.5歲），每組均在外科實(shí)習(xí)12周。在帶教老師指導(dǎo)下完成臨床工作，按照教學(xué)大綱進(jìn)行手術(shù)刷手、穿手術(shù)衣、手術(shù)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、切開縫合、換藥、下胃管和導(dǎo)尿等外科基本操作的練習(xí)。每組均在外科每實(shí)習(xí)4周進(jìn)行理論考試1次。在實(shí)習(xí)的第12周，進(jìn)行出科考試，其中甲組采用“5+X”模式，乙組采用常規(guī)五站式考核模式。甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生參加我院2011年3月組織的臨床技能競賽。

1.2 理論考試

每組各進(jìn)行3次理論考試，采用閉卷筆試形式，每次120 min。選取第3次理論考試成績。甲組考試成績最低分81.5，最高分94.5。乙組考試成績最低分82.0，最高分95.0。

1.3 甲組采用“5+X”模式考核

在實(shí)習(xí)的第12周，甲組12名醫(yī)學(xué)生采用五站式考核，同時(shí)進(jìn)行外科實(shí)際操作項(xiàng)目的考核。外科實(shí)際操作考核四個項(xiàng)目包括：對患者進(jìn)行換藥、導(dǎo)尿、下胃管和穿手術(shù)衣的操作，稱其為“X”，考試前由醫(yī)學(xué)生代表隨機(jī)抽取其中1項(xiàng)，12名醫(yī)學(xué)生據(jù)此確定考試項(xiàng)目，按照順序在10 min內(nèi)完成操作。考核范圍：首都醫(yī)科大學(xué)臨床基本技能操作要點(diǎn)[2]。評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。甲組五站式考核考試成績最低分72.5，最高分93.5。甲組“X”考核考試成績最低分82.5，最高分96.0。

1.4 乙組采用常規(guī)五站式考核

在實(shí)習(xí)的第12周，乙組11名醫(yī)學(xué)生采用常規(guī)五站式考核，參照甲組進(jìn)行。評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。乙組五站式考核考試成績最低分78.0，最高分95.0。

1.5 臨床技能競賽

未經(jīng)考前強(qiáng)化培訓(xùn)，甲、乙組共23名醫(yī)學(xué)生參加，比賽項(xiàng)目包括：換藥、導(dǎo)尿、手術(shù)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾和刷手、穿手術(shù)衣，考試前由醫(yī)學(xué)生隨機(jī)抽取其中1項(xiàng)，在10 min內(nèi)完成操作，評分標(biāo)準(zhǔn)：首都醫(yī)科大學(xué)外科臨床技能考核[3]。甲組臨床技能競賽最低分83.5，最高分96.0。乙組臨床技能競賽最低分52.0，最高分71.0。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分別計(jì)算甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生每次考試的最低、最高和50%中位數(shù)成績。分別對兩組醫(yī)學(xué)生的理論考試成績、五站式考核成績和臨床技能競賽成績進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，設(shè)α=0.05，H0=兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異無顯著性，H1=兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異有顯著性。甲組的實(shí)際操作考核成績和臨床技能競賽成績進(jìn)行相關(guān)樣本t檢驗(yàn)，設(shè)α=0.05，H0=甲組醫(yī)學(xué)生的2次考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，H1=甲組醫(yī)學(xué)生的2次考試成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

甲組12名和乙組11名醫(yī)學(xué)生均在外科實(shí)習(xí)12周，參加3次理論考試，取出科前第3次考試成績。甲、乙組醫(yī)學(xué)生均在外科實(shí)習(xí)的第12周，參加五站式考核，甲組完成外科實(shí)際操作考核。甲、乙兩組醫(yī)學(xué)生均統(tǒng)一參加臨床技能競賽，經(jīng)相關(guān)樣本t檢驗(yàn)，甲組醫(yī)學(xué)生實(shí)際操作考核和臨床技能競賽成績，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.284>0.05）。見表1。

3討論

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，一名合格的臨床醫(yī)生不僅要求具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更要有過硬的實(shí)踐能力。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)由理論向?qū)嵺`跨越的一個重要階段，也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的教學(xué)與客觀的考核評價(jià)至關(guān)重要。

目前通過采用臨床多站式考核已經(jīng)改變以往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評估過分依賴?yán)碚摻虒W(xué)，而忽略對臨床實(shí)際能力客觀評價(jià)不足的缺陷。臨床多站式考核（multistation clinical examination）也被稱為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivest ructured clinical examination，OSCE），是近十年來在國際上倍受推崇的臨床技能考試方法[4，5]。其由多個“站”所組成，涵蓋了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科相關(guān)的問診、體格檢查及技能操作等內(nèi)容。其特點(diǎn)就是每一站所制定的任務(wù)都經(jīng)過非常細(xì)致的規(guī)劃，有一個事先設(shè)計(jì)好的評分表，每一個學(xué)生在每一站的表現(xiàn)就能夠客觀地表現(xiàn)在成績單上。同時(shí)，每個學(xué)生面對同樣的問題，患者的病史和體征都是標(biāo)準(zhǔn)化的，評價(jià)的病種在一定程度上是穩(wěn)定的，從而使評價(jià)公平、真實(shí)。而且可對不同時(shí)間、地點(diǎn)的評價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果可作為信息反饋給教學(xué)部門，以加強(qiáng)相應(yīng)知識的傳授和對學(xué)生能力的培養(yǎng)，避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少主觀性，增加考試的客觀性。臨床多站考試以其高度有效性和可靠性，被認(rèn)為是目前評價(jià)學(xué)生臨床能力的最好方式。

在遵循臨床多站式考核的指導(dǎo)思想下，各醫(yī)學(xué)院校結(jié)合自身的學(xué)科特點(diǎn)與不同層次醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目的積極開展探索，在本科學(xué)歷醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試時(shí)采用病史采集、病例分析、體格檢查或基本技能操作、輔助檢查、外科無菌手術(shù)操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)共5個指標(biāo)[6]，或體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內(nèi)兒科操作診療站、婦科體檢診療站、醫(yī)患溝通站、實(shí)驗(yàn)室檢查站等七個站點(diǎn)[7]。碩士學(xué)歷醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試時(shí)采用四大站：病歷書寫站、體格檢查站、基本操作站、臨床答辯站[8]。不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)采用的方式也有所區(qū)別，如兒科學(xué)整個考核包括病史采集、體格檢查、診療措施、基本技能操作及醫(yī)患溝通5個部分[9]；婦產(chǎn)科考核包括六站：①婦科檢查（婦檢）；②產(chǎn)科檢查（產(chǎn)檢）；③口試；④SP問診；⑤產(chǎn)程圖繪制；⑥胎心監(jiān)護(hù)無激惹試驗(yàn)評分[10]。作者在教學(xué)實(shí)踐中體會，我院內(nèi)外婦兒各專業(yè)統(tǒng)一采用生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段五站式考核，即問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試五項(xiàng)內(nèi)容，該模式在各專業(yè)通用與可行，但尚未能夠體現(xiàn)出外科學(xué)的實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)。基于考試是教學(xué)的指揮棒的觀點(diǎn)，作者在小范圍內(nèi)進(jìn)行嘗試，希望達(dá)到強(qiáng)化教師進(jìn)行基本技能操作教學(xué)的意識，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生規(guī)范、熟練地掌握基本技能操作，有意識地幫助醫(yī)學(xué)生完成由理論向?qū)嵺`跨越的一個轉(zhuǎn)換。

甲組和乙組醫(yī)學(xué)生的第三次理論考試和五站式考核成績沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，說明兩組醫(yī)學(xué)生通過12周的實(shí)習(xí)在筆試反映的外科理論水平和問診、查體、輔助檢查、書寫病歷、口試水平方面一致，可以認(rèn)為兩組醫(yī)學(xué)生源于相同的總體。但是在臨床技能競賽中甲、乙組醫(yī)學(xué)生成績出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，表現(xiàn)在甲組成績的中位數(shù)和最低分均高于乙組，兩組成績之間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果P

教育心理學(xué)認(rèn)為在人類行為的習(xí)得過程中，強(qiáng)化是一項(xiàng)必不可少的因素。在學(xué)校中的強(qiáng)化，可以是外部強(qiáng)化，也可以是內(nèi)部強(qiáng)化。外部強(qiáng)化是由教師施予學(xué)生身上的強(qiáng)化手段，內(nèi)部強(qiáng)化則是自我強(qiáng)化[11]。在甲組進(jìn)入外科實(shí)習(xí)后，即向帶教老師和醫(yī)學(xué)生明確提出出科考試時(shí)進(jìn)行外科技能操作考核及考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。在12周的實(shí)習(xí)期間內(nèi)，教師在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下，認(rèn)真完成外科技能操作的教學(xué)，督促醫(yī)學(xué)生反復(fù)嚴(yán)格進(jìn)行實(shí)際操作。同時(shí)醫(yī)學(xué)生為順利通過考核，則有意識地強(qiáng)化學(xué)習(xí)，規(guī)范操作，并進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)。在外科技能操作考核時(shí)均獲得良好的成績。在乙組進(jìn)入外科實(shí)習(xí)后，未提出考核事宜，在相同的實(shí)習(xí)期間內(nèi)，教師與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行相同的外科技能操作的教學(xué)內(nèi)容。在臨床技能競賽成績上，兩組醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)顯著差異。作者認(rèn)為其原因在于甲組教學(xué)過程中的強(qiáng)化。首先，教師為使醫(yī)學(xué)生順利通過考核，進(jìn)行了外部強(qiáng)化；另一方面，醫(yī)學(xué)生在明確考核評價(jià)的指導(dǎo)下進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，此外在努力學(xué)習(xí)后通過考核，得到應(yīng)有的成績，則是進(jìn)一步加強(qiáng)了內(nèi)部強(qiáng)化。故而，兩組醫(yī)學(xué)生在臨床技能競賽成績上存在顯著的差異。甲組醫(yī)學(xué)生在實(shí)際操作考核和臨床技能競賽成績差異無顯著性，提示經(jīng)過強(qiáng)化學(xué)習(xí)后甲組醫(yī)學(xué)生的實(shí)際操作技能得以鞏固。

在實(shí)習(xí)期間，對教師和醫(yī)學(xué)生均明確考核范圍，但不知道具體考核項(xiàng)目，即考核項(xiàng)目為“X”，此時(shí)不存在投機(jī)取巧的可能。在考核時(shí)隨機(jī)抽取考試項(xiàng)目，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，按照相同的考核標(biāo)準(zhǔn)，完成一樣的考核內(nèi)容，成績客觀，有可比性。

此外，在目前的醫(yī)療環(huán)境和法律政策的框架下，作者認(rèn)為適度的選擇患者進(jìn)行外科技能操作可行，甲組醫(yī)學(xué)生均按操作規(guī)范順利完成患者傷口換藥，患者亦無臨床不良反應(yīng)。作者認(rèn)為，臨床實(shí)習(xí)中的操作訓(xùn)練不同于臨床操作教學(xué)，故不宜采用模擬器材進(jìn)行操作和考核，因此合理的選擇外科技能操作項(xiàng)目是考核準(zhǔn)備工作中的難點(diǎn)，必須在保證醫(yī)療安全的前提下，在遵守各項(xiàng)法規(guī)、操作制度的范圍內(nèi)，才能順利進(jìn)行考核，同時(shí)監(jiān)考教師必須準(zhǔn)備好適當(dāng)?shù)奶幹靡馔馇闆r的預(yù)案[12，13]。

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篇（8）

中圖分類號：R193 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Advances in TCM Clinical Practice Training

GENG Ying， DUAN An， YANG Dingfang

（Baoshan College of Traditional Chinese Medicine， Baoshan， Yunnan 678000）

Abstract With the development of the health care industry， Chinese medicine education have higher requirements， clinical medical work needs graduates to have better clinical medicine thinking to adapt to the actual work needs. This paper studies the theory and practice of clinical medicine recent thinking on culture teaching summarized， aimed at finding a teaching reform and practice directions and measures.

Key words TCM clinical practice thinking； teaching reform； teaching research

中醫(yī)學(xué)起源于石器時(shí)代沿用至今，是經(jīng)過上千年實(shí)踐檢驗(yàn)的一門臨床學(xué)科，是醫(yī)療保健衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分之一。中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)是臨床運(yùn)用、推廣中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的一個重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后成長的速度和發(fā)展程度與個人臨床思維能力有著極大的關(guān)系。中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、針灸科等專業(yè)臨床課程是中醫(yī)學(xué)生由步入臨床工作的橋梁課程，是高職高專學(xué)生的必修課程，在課程中研究培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的方法和實(shí)訓(xùn)體系，對培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力、培育優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才起著至關(guān)重要的作用。①現(xiàn)就近年來培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的教學(xué)研究進(jìn)展述評如下：

1 中醫(yī)臨床思維

中醫(yī)臨床思維是指在臨床診療過程中，醫(yī)生收集疾病信息、分析病因、病機(jī)及現(xiàn)階段邪正之間的關(guān)系，判斷疾病與證候性質(zhì)，明確病名、證名，確立治則治法、處方用藥、指導(dǎo)病人生活調(diào)養(yǎng)全過程的思維活動，②包括中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維、中醫(yī)治療思維三個方面。③中醫(yī)臨床思維基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，強(qiáng)調(diào)辨證論治和整體觀念，注重“理-法-方-藥”的思維過程，重視防治結(jié)合和因人、因時(shí)、因地制宜，側(cè)重病、證、癥的整體把握和遣方用藥基本規(guī)則在病案個體中的具體應(yīng)用。

2 專業(yè)臨床課程中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的理論研究

文洪認(rèn)為可以通過哲學(xué)原理來加強(qiáng)學(xué)生認(rèn)識、理解、相信中醫(yī)理論，有利于培養(yǎng)和鞏固學(xué)生中醫(yī)臨床思維；④汪悅認(rèn)為學(xué)生的專業(yè)思想是否穩(wěn)固、教學(xué)方法、課程設(shè)置及課程先后順序?qū)εR床思維的形成都有著或多或少的影響，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維應(yīng)從認(rèn)清中醫(yī)思維本質(zhì)、調(diào)整課程體系、改革教學(xué)模式等方面進(jìn)行教學(xué)改革，同時(shí)需注重學(xué)校和教師的職能作用，加強(qiáng)教師隊(duì)伍的建設(shè)，最終才能培養(yǎng)出合格的中醫(yī)人才；⑤劉洪波認(rèn)為高職高專在培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維、實(shí)踐技能中應(yīng)注意“分清病、證、癥的區(qū)別與聯(lián)系；注重臨床辨證思維的靈活運(yùn)用與變通；注重思維能力訓(xùn)練；指導(dǎo)學(xué)生在臨床辨證思維中如何抓主癥；注重對學(xué)生中醫(yī)四診能力的訓(xùn)練；強(qiáng)調(diào)‘因人、因地、因時(shí)’三因制宜；強(qiáng)調(diào)‘同病異治’和‘異病同治’思想；指導(dǎo)學(xué)生臨床組方”7個問題，同時(shí)應(yīng)在實(shí)踐學(xué)習(xí)中不斷鞏固和提高所學(xué)知識并妥善加以應(yīng)用；⑥彭奕華認(rèn)為培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力需要建設(shè)一支素質(zhì)良好的師資隊(duì)伍，教學(xué)中應(yīng)積極開展小組授課、病案討論和教學(xué)查房、床旁教學(xué)等活動；⑦金桂蘭認(rèn)為中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)應(yīng)牢牢把握中醫(yī)診療特點(diǎn)，通過加強(qiáng)經(jīng)典知識培訓(xùn)，采用案例分析和PBL教學(xué)法開展教學(xué)等方法，配合運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)于教學(xué)實(shí)際，注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、創(chuàng)新思維和能力，增強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)思維、中醫(yī)手段和方法來分析問題和解決問題的能力，以完成中醫(yī)學(xué)生核心能力的構(gòu)建；⑧董海艷認(rèn)為中醫(yī)臨床教學(xué)中，除外案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法的使用，各論教學(xué)中還應(yīng)使用多媒體教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，通過選擇虛擬病人或虛擬醫(yī)生身份，來陳述病情、尋求診治方案，利用虛擬場景代替實(shí)際案例，提高中醫(yī)臨床思維能力；⑨羅氏認(rèn)為在專業(yè)臨床課教育中通過構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)、積極開展PBL教學(xué)，可以取得良好的培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的效果；⑩陳氏等通過對100名中醫(yī)學(xué)生開展新型的臨床帶教方法，強(qiáng)調(diào)“病”“證”結(jié)合加強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)此法能拓寬學(xué)生思路，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，引導(dǎo)學(xué)生形成初步的臨床思維模式，本法對帶教老師的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)有較高要求，需要對教師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并在年度總結(jié)、專家督導(dǎo)的基礎(chǔ)上不斷修正、完善教學(xué)法體系； 張氏等認(rèn)為學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和實(shí)踐技能的培訓(xùn)貫穿理論教學(xué)及臨床實(shí)踐全過程，其中，病例討論是提高臨床思維的重要方式，教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床動手能力的最好途徑，開展專題講座能擴(kuò)展臨床思維和動手能力； 劉氏認(rèn)為中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)“理、法、方、藥”的培養(yǎng)和實(shí)踐，其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于“方”，即方證合拍，方隨法出，因方遣藥的能力。

3 專業(yè)臨床課程中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的教學(xué)實(shí)踐研究

目前有很多教育者積極開展教育改革研究，中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)實(shí)踐研究已在多門學(xué)科開展，主要涉及中醫(yī)眼科、 中醫(yī)內(nèi)科、 中醫(yī)兒科、 針灸學(xué) 等臨床學(xué)科。

其中，在教學(xué)方法的運(yùn)用方面取得了較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)研究強(qiáng)調(diào)“教學(xué)-培訓(xùn)-考核”整個過程，在教學(xué)方法的使用中有著不同的特點(diǎn)和成果。張氏在眼科教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)案例教學(xué)法的應(yīng)用，突出常見病和優(yōu)勢病種的示范作用，自編教材適應(yīng)臨床實(shí)際工作，推行PBL教學(xué)；易氏在中醫(yī)兒科教學(xué)中積極開展病案討論式教學(xué)，同時(shí)通過改革教學(xué)大綱、強(qiáng)調(diào)兒科特色，建立以病機(jī)為核心闡釋病證、認(rèn)識疾病的講授思路，引導(dǎo)學(xué)生熟悉兒科常用辨證方法和辨證思路；劉氏改革中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)，將實(shí)訓(xùn)教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核第一站、第二站內(nèi)容相結(jié)合，開展四診技能、病案書寫能力等方面培訓(xùn)并進(jìn)行考核；郭氏等倡導(dǎo)通過“學(xué)生面對面接觸病人、采集病史、辨證分析，然后在教師指導(dǎo)下開展討論、擬定治療方案、實(shí)施治療、進(jìn)行隨訪”這一過程培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力； 王茂泓等在理論和實(shí)踐教學(xué)中開設(shè)中醫(yī)臨床思維講座，使用臨床思維分析病案，開展教學(xué)查房，發(fā)現(xiàn)通過以上多種方法綜合實(shí)施教學(xué)后，學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力明顯提高，專業(yè)思想進(jìn)一步鞏固，有較好的辨證能力且能根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇不同的辨證模式，認(rèn)為在病案分析中應(yīng)選擇典型案例，引導(dǎo)學(xué)生分析疾病的病位、病因、病機(jī)、病性及診斷和診斷依據(jù)，要注意分辨陰證還是陽證、把握病機(jī)的演變和目前的關(guān)鍵，擬定治療方案； 趙吉平等通過加強(qiáng)病歷書寫訓(xùn)練培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握不同疾病四診要點(diǎn)、關(guān)鍵癥狀、體征、注意事項(xiàng)，培養(yǎng)學(xué)生針灸臨床思維；同時(shí)越來越多的中醫(yī)教育者強(qiáng)調(diào)考核體系的使用，上海中醫(yī)藥大學(xué)眼科教研室設(shè)想將Mini-CEX（迷你臨床演練評估）運(yùn)用于中醫(yī)眼科臨床教學(xué)，統(tǒng)一考核內(nèi)容和流程，綜合評估臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床判斷、醫(yī)療指導(dǎo)、組織實(shí)施和效果、綜合能力。

4 展望

綜上所述，近年來中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)在理論、實(shí)踐教學(xué)中開展了較多的研究，所取得的成果也甚為豐富，主要集中在中醫(yī)內(nèi)科這一學(xué)科，其他學(xué)科臨床思維培養(yǎng)的研究開展較少。現(xiàn)階段專業(yè)臨床課程教學(xué)中，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的教學(xué)研究存在以下一些問題：研究多為單學(xué)科獨(dú)立開展，缺乏多學(xué)科的綜合性研究；理論研究較多而實(shí)踐研究較少；研究人員少而分散；缺乏較多大課題的支持；在實(shí)踐研究中對教師綜合素養(yǎng)要求很高，實(shí)際工作中的可操作性和可推廣性有待進(jìn)一步提高。據(jù)此，今后的研究應(yīng)注意以下幾個方面：（1）開展對照組研究，比較不同教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維中的不同效用；（2）多學(xué)者多學(xué)科合作，觀察同一教學(xué)法在不同學(xué)科、區(qū)域?qū)ε囵B(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的作用；（3）加強(qiáng)教師素質(zhì)培訓(xùn)；（4）積極開展不同學(xué)科臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)實(shí)踐性研究。

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篇（9）

［摘要］隨著我國對公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革戰(zhàn)略的重視程度不斷增加和改革力度不斷深化，加強(qiáng)和完善醫(yī)院內(nèi)部的績效考核機(jī)制，優(yōu)化公立醫(yī)院自身的管理體系，已經(jīng)成為建設(shè)現(xiàn)代化、可持續(xù)發(fā)展的公立醫(yī)院的重要目標(biāo)。在分析我國公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，指出加強(qiáng)和完善我國公立醫(yī)院績效考核機(jī)制的具體措施。

［

關(guān)鍵詞 ］醫(yī)療改革；醫(yī)院；績效考核

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.13.022

所謂醫(yī)院的績效考核，其實(shí)就是指醫(yī)院運(yùn)用科學(xué)、合理的評價(jià)方法，對員工的工作進(jìn)行相應(yīng)的評價(jià)，同時(shí)，對醫(yī)院這一時(shí)期內(nèi)所產(chǎn)生的社會效益、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和發(fā)展能力進(jìn)行定量與定性的對比分析，然后做出客觀、公正的評定。當(dāng)前醫(yī)改的最終目的應(yīng)是人民群眾得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過構(gòu)建科學(xué)完善的公立醫(yī)院績效考核體系，既是促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理良性發(fā)展的基礎(chǔ)，又是調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的重要前提。

1醫(yī)院實(shí)行績效考核的必要性

目前，有相當(dāng)一部分醫(yī)院還沒有明確績效考核的目的，致使績效考核背離了原有的意義，走向了錯誤的邊緣。有些醫(yī)院以利益為核心，以此來進(jìn)行員工的工資分配，按照“多勞多得”的政策，不少員工在此政策之下，安排病人過度檢查，小病大治，徒增病人的開支。諸如此類的現(xiàn)象，在眾多醫(yī)院中屢見不鮮。這樣的現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)院的存在是由于其具有很強(qiáng)的社會公益性，這也是醫(yī)院與其他商業(yè)企業(yè)的最大區(qū)別，醫(yī)院的作用是“懸壺濟(jì)世、治病救人”，而這樣過度檢查，不僅僅是背離了醫(yī)院存在的意義和初衷，更是違反了客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律，抹殺了科室之間客觀存在的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。比如說，外科在治療疾病的過程中，會使用到各種各樣的醫(yī)療器械，利用這些設(shè)備和醫(yī)療手段來配合治療，這就在無形之中加大了醫(yī)療費(fèi)用，所以外科的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)比兒科、內(nèi)科、婦科等科室多，外科所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益也往往會高出很多，如果我們僅僅用利潤來衡量一個科室或者一位醫(yī)護(hù)人員的績效，是不公平的，就如同外科和兒科婦科的比較，它們之間就不具備可比性，也許從利潤上來說，外科占了極大的優(yōu)勢，但是從醫(yī)護(hù)人員所付出的勞動來說，兒科醫(yī)生可能并不比外科醫(yī)生少，有時(shí)候，兒科醫(yī)生甚至?xí)量啵驗(yàn)閮和瘜︶t(yī)療會有一種強(qiáng)大的抗拒力，醫(yī)護(hù)人員要想取得兒童的配合和信任，還需付出更多的努力。因此，這種以利潤為導(dǎo)向的分配是非常不可取的，不但起不到正確的引導(dǎo)作用，還容易滋生拜金主義，將醫(yī)生的行為導(dǎo)向極端利己主義。制度本身將醫(yī)生的行為逐步導(dǎo)向唯利是圖的境界，而不關(guān)心病人的真正需要，更不用說醫(yī)療質(zhì)量了。作為醫(yī)院，我們必須要認(rèn)識到其公益性，要始終保持醫(yī)院公益性這一特點(diǎn)，要改變傳統(tǒng)的那種將醫(yī)護(hù)人員的收入與服務(wù)收費(fèi)掛鉤、分成的績效考核方式，實(shí)現(xiàn)以工作量和工作質(zhì)量為導(dǎo)向的分配方式，要讓醫(yī)護(hù)人員將所有精力投入到改善醫(yī)療服務(wù)上來，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，在具體的績效考核制度建設(shè)中，要充分考慮到工作量和工作質(zhì)量的比重。

2我國公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

2.1公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對績效考核機(jī)制沒有充分和正確的認(rèn)識

就目前情況看來，我國公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對績效考核機(jī)制的認(rèn)識普遍缺乏科學(xué)性。他們簡單地把績效考核機(jī)制看做是對醫(yī)院員工工作效率和績效的評估，而忽視了對科室績效的考評和分析；更有部分領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為績效考核就是獎金分配方案。這樣一來，醫(yī)院根本不可能建立起統(tǒng)一的績效考核制度，使績效考核機(jī)制流于形式，而醫(yī)院績效考核也失去了它原本建立的目的，也無法達(dá)到激勵醫(yī)院員工工作積極性和主動性的目的，更不用談實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。

2.2崗位職責(zé)缺乏精準(zhǔn)分析

崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析是績效考核的關(guān)鍵前提。只有做好對崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析，才有利于量化各個指標(biāo)，以此制定針對性較強(qiáng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，保證管理工作的客觀性及科學(xué)性。大多數(shù)醫(yī)院沒有對崗位職責(zé)進(jìn)行精準(zhǔn)分析，導(dǎo)致考核標(biāo)準(zhǔn)不合理、缺乏客觀性，或考核指標(biāo)過細(xì)、過多，在一定程度上影響績效考核的管理意義，降低各部門工作人員的參與性及工作積極性，不利于醫(yī)院發(fā)展。部分醫(yī)院雖然對崗位職責(zé)進(jìn)行分析，逐漸意識到分析工作對績效考核的重要性，但分析精準(zhǔn)程度較低，方法較落后，無法保證管理工作的客觀性與科學(xué)性。

2.3績效考核缺乏具體科室特色

醫(yī)院內(nèi)部包括眾多不同的科室部門，由于其科室之間服務(wù)的懸殊差異性導(dǎo)致其無論是工作強(qiáng)度還是收費(fèi)均存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)。然而現(xiàn)如今所推行的績效考核體系采取了簡單籠統(tǒng)的考核指標(biāo)，這樣一來便容易造成有些科室醫(yī)護(hù)人員付出了辛勞的汗水卻未能拿到較為滿意的績效考核成績。舉例來說，臨床內(nèi)科和外科之間，由于外科的手術(shù)項(xiàng)目在對患者進(jìn)行疾病治療過程中涉及一些高科技的醫(yī)療器械以及手術(shù)費(fèi)用等，導(dǎo)致治療費(fèi)用相差懸殊，從而導(dǎo)致了績效考核結(jié)果的懸殊。面對這樣的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，有些科室憑借其治療的優(yōu)勢拿到極高的績效成績，從而備受醫(yī)院的重視，有些科室則成為了犧牲者，使得其醫(yī)務(wù)人員工作的積極性大大降低。

2.4績效考核缺乏整體管理

績效管理應(yīng)包括績效改進(jìn)及實(shí)施、績效計(jì)劃、績效反饋及績效考核四部分，四部分之間相互作用，相互影響，共同保證績效考核工作的整體管理性。只有保證四部分的有效運(yùn)行及實(shí)施，才能形成整體性、持續(xù)性的管理工作，才能促使績效管理在增強(qiáng)工作人員積極性和實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)等方面的積極意義。現(xiàn)階段，很多醫(yī)院僅建立了以科室人員考核和獎金分配為主的考核體系，而缺乏整體管理，忽視了其他環(huán)節(jié)在考核管理中起到的關(guān)鍵作用。

3加強(qiáng)和完善我國公立醫(yī)院績效考核機(jī)制的具體措施

3.1正確認(rèn)識績效管理，科學(xué)設(shè)置績效考核指標(biāo)

績效管理不僅可以科學(xué)、公正地評價(jià)醫(yī)院各部門的人員，有利于人力資源調(diào)遣和薪酬的分配；而且可以有效激勵員工的熱情和工作積極性，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。所以，公立醫(yī)院績效考核方案的制訂要松弛得當(dāng)，既兼顧醫(yī)院員工的工作效率，又能充分發(fā)揮激勵作用。具體的制定步驟如下，先要以各科室、各崗位的實(shí)際情況為基本出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持公正、客觀和實(shí)事求是的基本原則，同時(shí)兼顧科學(xué)性和合理性，對各個績效領(lǐng)域進(jìn)行量化。其次，將醫(yī)院各科室、各崗位的績效工作進(jìn)行層層分解和落實(shí)，真正做到相互監(jiān)督和定期考核。然后，還應(yīng)該將績效管理體系與醫(yī)院的績效管理目標(biāo)有機(jī)地結(jié)合起來，提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，提高醫(yī)療技術(shù)的水平和患者就醫(yī)的滿意度。

3.2對崗位職責(zé)進(jìn)行精準(zhǔn)分析

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須提高對績效考核的重視程度，明確績效考核的正確意義，更新傳統(tǒng)觀念。向工作人員加強(qiáng)對績效考核的相關(guān)宣傳，促使每位工作人員都能意識到績效考核的重要性及必要性，提高參與性。考核前，必須對醫(yī)院內(nèi)部崗位職責(zé)進(jìn)行精準(zhǔn)分析，為不同崗位職責(zé)的工作人員制定合適的考核模式，以此提高工作整體效率。對于基層崗位，宜采用關(guān)鍵業(yè)績模式，操作簡便、目標(biāo)明確；對于中層管理崗位，宜采用平衡計(jì)分卡形式，綜合性較強(qiáng)，具有多維度平衡特點(diǎn)。對崗位職責(zé)的精準(zhǔn)分析，有利于適當(dāng)運(yùn)用不同考核模式，并充分發(fā)揮優(yōu)勢，對工作績效進(jìn)行客觀反映，并對各項(xiàng)工作進(jìn)行促進(jìn)鼓勵和重點(diǎn)引導(dǎo)。

3.3績效分配兼顧公平的同時(shí)，又要對重點(diǎn)科室和崗位有側(cè)重

醫(yī)院不同科室和崗位的收入和成本之間存在很大的差別：有些科室或崗位的成本高但收入低，而有些科室或崗位的成本低但收入很高。但是，醫(yī)院對每一個科室或崗位的設(shè)置都有它存在的必要性，我們不能僅僅因?yàn)槭杖牒统杀局g的較大差距，就取消任何一個科室或崗位。因此，在進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部的績效考核時(shí)，不僅要考慮到工作實(shí)際，還應(yīng)該注重對醫(yī)院整體情況的綜合考慮，并廣泛聽取和采納醫(yī)務(wù)人員的意見，真正做到績效分配時(shí)既對重點(diǎn)科室和崗位有側(cè)重，又能兼顧公平的原則，制定合理、科學(xué)的崗位位置及工資標(biāo)準(zhǔn)。只有這樣才能在充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時(shí)，有效促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部的穩(wěn)定發(fā)展。

3.4制定相關(guān)政策

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須制定有關(guān)績效考核的相關(guān)政策，由管理層與工作人員共同制定考核指標(biāo)，保證考核指標(biāo)的可執(zhí)行性。避免制定者向自身專業(yè)或科室部門傾斜現(xiàn)象發(fā)生。績效考核政策中應(yīng)主張考核結(jié)果的及時(shí)應(yīng)用和反饋，將考核結(jié)果運(yùn)用到績效改進(jìn)、人力資源規(guī)劃、人事調(diào)整等。通過考核結(jié)果對績效計(jì)劃進(jìn)行改進(jìn)，找出問題，商討解決措施，以此提高績效。通過考核結(jié)果進(jìn)行人員培訓(xùn)、晉級、人員補(bǔ)充和晉薪等，促使人力資源實(shí)現(xiàn)最佳配置，保證人力資源的最大化利用及開發(fā)。將考核結(jié)果作為人事調(diào)整的重要依據(jù)，如降職、處分、升職、獎勵及調(diào)換崗位等。利用考核結(jié)果規(guī)劃科室、部門、科研項(xiàng)目等的投資工作。

參考文獻(xiàn)：

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篇（10）

臨床上輸血和不合格醫(yī)療器械導(dǎo)致的血源性疾病的傳播不可避免,病毒性疾病的感染途徑多種多樣,是輸血和醫(yī)院性感染所致,還是患者接受治療或患者院前已被感染,需要獲得患者術(shù)前和輸血前檢查的資料進(jìn)行區(qū)別。了解患者在術(shù)前、輸血前的狀況,對避免和預(yù)防患者醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)感染以及防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛都具有重要意義 。

因此在患者血液暴露前進(jìn)行乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)、獲得性人免疫缺陷病毒抗體(抗-HIV)及梅毒抗體(抗TP)的檢測非常必要。本文作者對本院血液暴露前所作的4項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料 2007年10月至2009年5月在準(zhǔn)東采油廠職工醫(yī)院就診,存在血液暴露危險(xiǎn)的患者1206例,資料完整者967例,男509例,女性458例,年齡3 d~94歲。

1.2 試劑與方法 所有試劑購自珠海麗珠試劑有限公司,HBsAg、抗-HCV、2項(xiàng)采用酶聯(lián)免疫法,抗-HIV及抗-TP試劑采用雙抗原夾心酶聯(lián)免疫法。

2 結(jié)果

標(biāo)本測定967份患者在血液暴露危險(xiǎn)前輸血傳染性疾病標(biāo)志物總陽性率為9.10%,其中各單項(xiàng)陽性數(shù)(率)分別為:HBsAg 4.76%(46/967),抗-HCV 1.65%(16/967),抗-TP2.38%(23/967),抗-HCV與同時(shí)抗-TP陽性者2例,其中一例同時(shí)合并抗-HIV陽性;共發(fā)現(xiàn)4例抗一HIV初篩試驗(yàn)陽性0.41%(4/967),3例已被自治區(qū)疾控中心確診。

表1

不同科室患者血液暴露前相關(guān)檢測結(jié)果(例,%)

科別例數(shù)

HBsAg抗-HCV抗-TP抗-HIV

陽性數(shù)陽性率陽性數(shù)陽性率陽性數(shù)陽性率陽性數(shù)陽性率

內(nèi)科303154.95113.3372.3120.66

外科361184.9820.5571.9420.55

婦產(chǎn)科19973.5210.5084.0200

兒科15320000000

五官科26000013.8400

急診科130017.690000

皮膚科30310000000

康復(fù)科1000000000

保健科400125.00000

中醫(yī)科600000000

合計(jì)967464.76161.65232.3840.41

作者單位:830000烏魯木齊總醫(yī)院老年病房(郭青梅);

新疆油田公司準(zhǔn)東采油廠職工醫(yī)院內(nèi)科(于詠梅 白遠(yuǎn))

3 討論

篇（11）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）現(xiàn)是治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膽囊三角（Calot三角）的解剖、膽囊動脈及膽囊管結(jié)扎成功與否，是LC成功的關(guān)鍵[1]。理論上，使用Hemolok夾處理膽囊管或膽囊血管不易脫落，但臨床仍有關(guān)于術(shù)后脫落的報(bào)道[2]。為此筆者收集分析了2007年1月-2012年6月為76例小兒患者擇期行LC，術(shù)中分別使用Hemolok結(jié)扎夾（HLC組）和絲線（SLC組）結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈，進(jìn)行了對照比較，旨在根據(jù)患兒情況選擇更加簡便、安全、對機(jī)體干擾小的手術(shù)處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年6月本院行小兒膽囊切除術(shù)的76例患者，其中膽囊結(jié)石64例，膽囊息肉12例。32例患兒行Hemolok夾LC術(shù)（HLC組），其中男26例（81.2%），女6例（18.8%）；44例行絲線結(jié)扎法LC術(shù)（SLC組），男33例（75.0%），女11例（25.0%）。年齡4～15歲，平均9.2歲，病史2 h～4個月。所有手術(shù)操作均由筆者所在腹腔鏡小組進(jìn)行。兩組患兒年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患兒取平臥位，采用氣管插管全身麻醉后，臍下緣做10 mm弧形皮膚切口，用Veress針連接CO2制造氣腹，氣流速度小于2 L/min，氣腹壓小于10 mm Hg，置30°鏡直視下檢查腹腔，于劍突下偏左側(cè)穿刺1 cm主操作孔，右腋前線與鎖中線間適度遠(yuǎn)離肋弓穿刺5 mm輔助操作孔。少部分暴露不佳，解剖困難者在右腋中線再增加一輔助操作孔。入鏡后，左手持抓鉗牽引膽囊體，右手持電鉤于膽囊壺腹沿膽囊管縱軸切開膽囊管表面及Calot三角前后方漿膜并盡量向膽囊體延伸。換用彎鉗自前向后緊靠 膽囊壁鈍性分離出膽囊管和膽囊動脈，至此分兩種方法處理：（1）HLC組：在距膽囊壺腹約5 mm處上Hemolok夾1枚，距壺腹10 mm處再上鈦夾1枚；（2）SLC組取7-0干燥束線，自轉(zhuǎn)換器內(nèi)置入膽囊管下后側(cè)，彎鉗自上后方拉出線頭向左橫過絲線前方并自圈內(nèi)夾出，調(diào)整線結(jié)位置距膽總管5 mm，左手持尾線右手執(zhí)彎鉗弓背向肝面鉗住線頭中段雙手對抗打緊外科結(jié)，繼用彎鉗由近及遠(yuǎn)持線逆鐘向繞圈同法打好第2結(jié)。兩組患兒在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊動脈鄰近膽囊管則一并結(jié)扎，否則分別游離結(jié)扎，血管遠(yuǎn)端電灼切斷。結(jié)扎膽囊管后，以抓鉗距結(jié)扎以遠(yuǎn)約10 mm處夾緊膽囊壺腹，靠近壺腹剪斷膽囊管及血管。電切膽囊系膜，臍下擴(kuò)孔取出膽囊，皮膚皮下一層縫合。分別記錄兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效 兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥 兩組的術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染發(fā)生率低，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；無粘連性腸梗阻發(fā)生；對照組發(fā)生2例Hemolok夾脫落導(dǎo)致膽汁漏。術(shù)后均未發(fā)生出血、副損傷、復(fù)發(fā)性膽囊炎等并發(fā)癥。見表2。

3 討論

小兒膽囊結(jié)石、膽囊息肉等患病率近年來有逐漸增高趨勢[3]，由于患兒病史描述不清楚、查體多不合作、病情發(fā)展快、體征不明顯、易早期發(fā)生穿孔等，導(dǎo)致臨床診斷困難，誤診率高，多誤以胃腸疾病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像技術(shù)的普及，明顯提高了膽囊疾病的發(fā)現(xiàn)率。膽囊切除是外科治療膽囊良性病變的常用術(shù)式，小兒腹腔鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）越來越受到外科醫(yī)師的青睞，已逐漸成為臨床診斷和治療膽囊病變的首選手術(shù)方式[4]。

正確解剖Calot三角和結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈是LC手術(shù)的關(guān)鍵。小兒由于Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對較成人少而輕，“三管關(guān)系”顯露較易，行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷，成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒[5]，但小兒解剖變異仍然多，需引起重視。在處理膽囊動脈和膽囊管時(shí)臨床上常用鈦夾或Hemolok夾夾閉，但有研究報(bào)道應(yīng)用Hemolok夾或鈦夾仍存在一定問題：（1）滑脫或切割血管組織而致出血；（2）膽囊管因炎性反應(yīng)粗大而夾閉不全；（3）移位或脫落引起膽汁漏、腹腔感染、彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血[6]；（4）膽囊管或膽囊血管過短時(shí)，上夾困難，可能導(dǎo)致管腔撕裂，且對于基層患者而言Hemolok夾價(jià)格仍較為昂貴。筆者通過收集本院76例行LC患兒進(jìn)行對比研究，結(jié)果提示應(yīng)用絲線結(jié)扎處理膽囊動脈和膽囊管的手術(shù)時(shí)間沒有明顯延長，主要得益于多數(shù)小兒患者病程較短，Calot三角粘連較輕，分離相對成人患者容易，而且對于接受過正規(guī)微創(chuàng)外科訓(xùn)的醫(yī)師，腔內(nèi)結(jié)扎、縫合為操作的基本功，并不影響手術(shù)進(jìn)度[7]。本研究中SLC組44例患兒順利進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中無出血，無腹腔臟器損傷，術(shù)后無腹腔出血、腹膜炎等并發(fā)癥。實(shí)際上在STC組原先有4例患兒筆者原計(jì)劃行Hemolok結(jié)扎膽囊管，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管和膽囊管關(guān)系密切，1例膽囊管過短，且膽囊管后側(cè)匯入，2例膽囊管與膽總管并行，1例膽總管在膽囊三角與壺腹部粘連，為避免損傷膽總管，筆者按文獻(xiàn)方法[8]分離周圍組織后，改用了絲線結(jié)扎，手術(shù)效果良好。此外，膽囊解剖相對簡單，腹腔操作空間充足，造成周圍臟器副損傷的可能性亦小，對于初學(xué)者而言不失為較佳的啟蒙手術(shù)，多進(jìn)行雙手配合的手術(shù)操作，可為復(fù)雜微創(chuàng)手術(shù)奠定基礎(chǔ)[9]。

在本研究中，兩組患兒術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)生腹腔感染、切口感染均無顯著區(qū)別。SLC組住院手術(shù)耗材費(fèi)用明顯低于HLC組（P

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