麻醉學方向大全11篇

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篇（1）

【關鍵詞】 老年高血壓病；兩種麻醉；術中應激反應。

老年高血壓病臨床上可分為舒張期高血壓及收縮期高血壓兩個類型。根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定凡年齡在60歲以上，收縮期血壓大于21.3kPa（160mmHg），舒張期血壓大于12.6kPa（95mmHg）者，即為老年人高血壓病。舒張期高血壓為典型老年高血壓病，舒張壓大于或等于12.6kPa（95mmHg）1。這類高血壓多在壯年或中年發(fā)病，到老年期有繼續(xù)發(fā)展之勢。因手術對于上腹部的刨傷較大，所以手術過程中要重視預防患者發(fā)生高血壓危急現(xiàn)象，以及降低心肌耗氧量和應激反應，我院對2009年2月～2011年8月收治的80例老年高血壓病患者進行了兩種麻醉方式對術中應激反應的臨床影響方面的研究，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料：

我院于2009年2月～2011年8月收治的80例老年高血壓病患者，所有患者都遵照世界衛(wèi)生組織頒布的高血壓病診斷標準進行診斷，確診后隨機分為治療組與對照組兩組，對照組施行單純全身麻醉，治療組施行全身結合硬膜外阻滯麻醉，對兩組進行比較分析，所有患者身體方面的因素不影響手術效果，無統(tǒng)計學意義（P>0.05），由此可見此研究具有可比性。

2 麻醉方法：

2.1 麻醉誘導：

手術日期選定后，術前患者均服用降壓藥進行藥物降壓治療，直到手術當天。手術時血液收縮壓控制在160mmHg以內（1mmHg=0.133kPa），舒張壓控制在100mmHg以內。所有患者使用同種麻醉誘導。治療組在全身麻醉誘導之前先做硬膜外穿刺，位置選擇在第八到第九脊椎間隙進行穿刺，向頭部方向置入導管3cm后固定，待患者平躺后經(jīng)硬膜外導管注入3毫升2%利多卡因，5分鐘后測試麻醉效果，確定物沒有進入蛛網(wǎng)膜下腔和血管后進行全身麻醉誘導。兩組在藥劑選擇上均使用順阿曲庫銨0.10～0.15mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，異丙酚1～1.5mg/kg，咪唑安定0.05～0.08mg/kg，誘導氣管插管成功后控制呼吸。

2.2 麻醉維持：

術前常進行血容量檢查，如果患者血容量過低，則需分別使用500毫升6%賀斯和500毫升乳酸鈉林格氏液（1：1晶體），確保血液流動順暢，術中根據(jù)監(jiān)測BP、CVP和術中出血情況，給予適當補液和血管活性藥物。麻醉維持藥劑均選用異丙酚、順阿曲庫銨和七氟醚。對照組使用劑量分別為3～4mg/（kg·h）、3～4mg/h、0.4～1.3MAC；治療組使用劑量分別為1～2mg/（kg·h）、2～3mg/h、0.4～0.6MAC，另通過硬膜外導管每隔1.0～1.5h間斷輸入7.5mg/ml羅哌卡因注射液。

3 麻醉結果：

3.1 數(shù)據(jù)采集：

所有患者麻醉效果數(shù)據(jù)采集時間分別于術前、切皮、手術一小時和拔管時4個時間段，通過測定記錄MAP、HR、皮質醇和腎上腺素及內皮素含量來評判麻醉效果2。

3.2 統(tǒng)計學處理：

數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料進行x2檢驗，進行t檢驗，P

4 結果

治療組患者在手術一小時和拔管時兩個時間段腎上腺素和皮質醇含量明顯低于對照組（P

5 討論：

麻醉和手術創(chuàng)傷對身體會產(chǎn)生很大的刺激，此時機體會本能的發(fā)生應激反應2， 而老年高血壓病患者術中應激反應相對于青中年患者更難以控制，加上老年患者的心血管、呼吸系統(tǒng)等已經(jīng)老化，細胞活力低下，身體各器官組織功能也漸漸衰退，因此老年人對麻醉和手術的耐受力也很差。皮質醇、腎上腺素、內皮素含量等指標可以有效反映應激反應的強弱，老年患者血液中內皮素濃度明顯高于中青年患者，內皮素具有強烈的收縮血管作用，如果應激反應強烈，內皮素濃度會進一步升高，強烈收縮血管，導致冠脈痙攣。有效降低內皮素水平對調節(jié)老年高血壓患者術中應激反應十分重要3。所以針對老年患者的手術麻醉應盡量選擇對機體器官影響小、作用時間短且易調控的和麻醉方法，爭取在保證最佳麻醉效果的前提下盡可能的減少機體應激反應。

本院收治的對照組患者采用的單純全身麻醉具有保持患者呼吸、血液流動通暢、供氧充分等優(yōu)點，但因全身麻醉而插入氣管的強烈刺激會使交感系統(tǒng)非常興奮，兒茶酚胺分泌增加，導致血壓升高，心率增快及心肌供血不足，不適用于老年患者。治療組患者采用的全身結合硬膜外麻醉有效的降低了劑用量，利于患者迅速蘇醒和對患者呼吸系統(tǒng)的管理，很大程度上減少或消除了不良反應4。數(shù)據(jù)顯示治療組患者的心率和平均動脈壓明顯低于對照組，這表明全身結合硬膜外麻醉能有效地避免術中疼痛而引發(fā)的血壓上升、心率加快等反應。但也有可能因操作不當而引發(fā)其它一些不良反應。因此，臨床治療要以減少不良反應的目的，根據(jù)具體情況選擇不同的麻醉方式，取優(yōu)補短。

參考文獻

[1] 李撰 . 不同麻醉方法對老年高血壓婦科手術患者的影響 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（2）：80-81

篇（2）

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（b）-0039-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of different anesthetic plans on hemodynamics of senile patients with hip replacement. Methods Convenient selection 84 cases of senile patients with hip replacement treated in the Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to May 2016 were selected and divided into two groups， the research group adopted the combined spinal and epidural anesthesia， while the control group adopted the tracheal cannulation and Intravenous Inhalation Anesthesia， and the changes of hemodynamics of the two groups were observed at different operative time. Results The HR after filling with the bone cement， at the time of skin closure and completing the operation in the research group was lower than that in the control group，[（72.5±10.3）times/min，（73.5±10.2）times/min， （74.3±15.5）times/min vs （82.5±10.5）times/min， （83.5±10.2）times/min， （84.2±10.3）times/min]， the DBP and SBP in the research group was higher than that in the control group， [（77.5±8.2）mmHg， （78.6±9.2）mmHg， （78.6±8.6）mmHg vs （70.5±7.7）mmHg， （70.4±8.7）mmHg， （71.1±10.5）mmHg]， [（125.5±17.5）mmHg，（127.5±15.5）mmHg， （126.6±15.8）mmHg vs （115.5±12.5）mmHg， （113.5±17.5）mmHg，（118.5±14.5）mmHg]（P

[Key words] Conclusion Different anesthesia； Hip replacement； Senile； Hemodynamics

y關節(jié)置換術屬于老年群體的常見骨科術式，具有失血量多、刺激性強、術后并發(fā)癥多等特點，加之老年人群機體功能衰弱，不僅顯著增加了手術的風險，同時也對手術麻醉方式提出了較高的要求[1-2]。為了完善骨科臨床麻醉方案，2015年1月―2016年5月該院對84例髖關節(jié)置換術老年患者分別應用了氣管插管-靜吸全麻與腰硬聯(lián)合麻醉，對比兩組麻醉方法對血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取該院收治的髖關節(jié)置換術老年患者84例。入組標準：具有相關手術指征；患者對該次研究內容知情。排除標準：合并嚴重肝腎功能障礙；脊柱疾病；精神疾病；意識障礙。以隨機數(shù)字表將84例患者均分為兩組，即研究組與對照組各42例。對照組：男22例，女20例；年齡60～78歲，平均（70.5±5.3）歲；手術時間在70～140 min，平均（84.5±10.5）min。對照組：男23例，女19例；年齡60～78歲，平均（70.6±5.5）歲；手術時間在70～140 min，平均（84.8±11.8）min。兩組患者在性別、年齡及手術時間比較中差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

2組患者入手術室前30 min均靜脈注入10 mg地西泮（國藥準字H41023115）+0.5 mg阿托品（國藥準字 H12020385），入室后連接監(jiān)護設備監(jiān)測生命體征的變化。開放靜脈能道，并靜脈注入2.0 mg/kg丙泊酚（國藥準字H20030115），0.2 mg/kg維庫溴銨（國藥準字H19991172），1.0 μg/kg瑞芬太尼（國藥準字H20030197）進行麻醉誘導。研究組應用腰硬聯(lián)合麻醉，方法：患者取左側臥位，在L3～L4間隙進行穿刺，待成功行硬膜外穿刺后將針芯退出，之后置入腰穿針，向蛛網(wǎng)膜下間隙注入羅哌卡因2 mL，完成輸注后在硬膜外常規(guī)留置導管，根據(jù)麻醉平面變化追加1%利多卡因、1∶20萬腎上腺素（國藥準字H14020817）及0.2%丁卡因（國藥準字H61022993）。對照組應用氣管插管-靜吸全麻，方法：麻醉誘導后給予氣管插管，持續(xù)泵入2～3 mg/（kg?h）丙泊酚、1.0 μg/kg瑞芬太尼，并間斷靜脈注入維庫溴銨0.06 mg/kg維持麻醉。若患得血壓降低在20%及以上時，靜脈注入15 mg麻黃堿（國藥準字H20010430）；當心率低于60次/min時，靜脈注入0.5 mg阿托品。

1.3 觀察指標

觀察對比麻醉誘導前、填充骨水泥后、縫皮時、完成手術時患者血流動力學的變化情況，血流動力學指標包括：血壓（DBP與SBP）、心率（HR）的變化。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；P

2 結果

研究組填充骨水泥后、縫皮時及完成手術時心率與血壓水平較對照組更為平穩(wěn)，即HR低于對照組（P

3 討論

目前，髖關節(jié)置換術主要采取持續(xù)硬膜外麻醉、氣管插管-靜吸全麻與腰硬聯(lián)合麻醉。其中氣管插管復合靜吸麻醉可以保證術中呼吸道暢通，維持血氧供應[3-4]。然而，由于氣管插管給患者舌根部、氣管內感受器、喉咽部帶來了較大的機械刺激，致使交感腎上腺素處理亢奮狀態(tài)，血流動力學發(fā)生強烈變化，所以易累及心臟與血壓波動[5-6]。腰硬聯(lián)合麻醉通過腦脊液將局麻藥物直接轉送至脊神經(jīng)根，有效完善了骶神經(jīng)阻滯作用，它集合了硬膜外麻醉術后鎮(zhèn)痛、麻醉時間靈活及腰麻起效快速等優(yōu)勢，不僅可以提高麻醉作用，且并發(fā)癥極低[7]。有學者研究指出[8]，腰硬聯(lián)合麻醉組完成手術時HR水平（74.2±14.5）次/min，較氣管插管靜吸麻醉（85.5±16.6）次/min更為平穩(wěn)。該文研究結果中，研究組完成手術時HR（74.3±15.5）次/min，低于對照組（84.2±10.3）次/min（P

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉可以有效保證髖關節(jié)置換術老年患者血流動力學的穩(wěn)定性，適于臨床應用。

[參考文獻]

[1] 歐陽詩華.不同麻醉方式對老年患者人工髖關節(jié)置換術中血流動力學的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（23）：172-173.

[2] 蔡江林，楊微，陳其玲，等.不同麻醉方案對髖關節(jié)置換術老年患者下呼吸道感染的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016（4）：875-876.

[3] 付俊，肖昀，鐘和英，等. 輕比重羅哌卡因單側連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于全髖關節(jié)置換術老年患者臨床觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2013（4）：385-387.

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[5] 劉桂禎，孫玉川，劉斐.雙側股神經(jīng)阻滯麻醉對老年雙膝關節(jié)置換術患者血流動力學和蘇醒時間的影響[J].中外醫(yī)療，2016，35（15）：13-15.

篇（3）

中圖分類號 R614.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）28-0153-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.075

近年來，腹腔鏡手術不斷在臨床中廣泛應用，目前腹腔鏡手術已經(jīng)不僅僅用于附件手術中[1]。子宮全切除術是婦科臨床中最為常見的手術之一，但是由于傳統(tǒng)手術為開腹手術，對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者出血量較多，并且住院時間較長，為患者帶來了較重的心理負擔和經(jīng)濟負擔[2]。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除（LAVH），將傳統(tǒng)的子宮切除術由創(chuàng)傷較大的領域帶入了微創(chuàng)領域[3]。但是進行LAVH術時采用何種麻醉方式，目前沒有定論。此次研究選取2013年1月-2014年9月在筆者所在醫(yī)院接受腹腔鏡下子宮全切術的患者122例，將其隨機分為觀察組與對照組，給予觀察組患者改良骶管阻滯復合靜脈全麻，給予對照組患者全憑靜脈麻醉，比較兩組患者術后血流動力學情況，從而研究不同麻醉方式對腹腔鏡子宮全切術患者血流動力學的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年9月在筆者所在醫(yī)院接受腹腔鏡下子宮全切術的患者122例，將其隨機分為觀察組與對照組，每組61例。觀察組61例患者，年齡32～55歲，平均（41.35±8.14）歲；ASA分級：32例患者為Ⅰ級，29例患者為Ⅱ級。對照組61例患者，年齡31～54歲，平均（41.56±7.93）歲；ASA分級：34例患者為Ⅰ級，27例患者為Ⅱ級。兩組患者均無穿刺部位皮膚和軟組織感染；均無全身膿毒血癥；凝血功能均正常；顱內壓均正常；骶管解剖均正常；均無上呼吸道感染；均無藥物過敏史。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在進行麻醉前12 h均嚴格禁食，8 h嚴格禁飲。患者在進入手術室后護理人員為患者放置鼻導管進行吸氧，氧氣流量控制在2～3 L/min，對患者的平均動脈壓、舒張壓、舒縮壓、HR、SpO2進行無創(chuàng)監(jiān)測。開放患者手背靜脈，滴注林格氏液，使用鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，在患者麻醉前給藥。

1.2.1 觀察組麻醉方法 在上述基礎上再給予患者改良骶管阻滯復合靜脈全麻，患者在進入手術室后，護理人員指導患者采取側臥位，側臥位時，患者髖膝關節(jié)應盡量保持屈曲，膝蓋靠向胸腹部。為患者行大面積皮膚消毒。在骶裂孔中心，用局麻藥做一皮丘。使用頭皮針垂直進針，當頭皮針穿過骶尾后，觀察是否出現(xiàn)回吸無血和腦脊液，注入0.15%羅哌卡因復合2 μg/ml芬太尼2～3 ml作為試驗劑量，觀察10 min后，確認患者未出現(xiàn)局麻藥中毒和全脊麻情況后，可將剩余20 ml物注入。

1.2.2 對照組麻醉方法 在上述基礎上再給予患者全憑靜脈麻醉，對患者進行誘導前，給予患者咪達唑侖0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg以及芬太尼0.5μg/ml通過靜脈注射的方式對患者進行誘導，當患者意識消失后，開始手術。在術中可根據(jù)患者實際情況給予患者80～150 μg/（kg?min）和0.1～0.3 μg/（kg?min）靜脈靶控輸注維持。

1.3 觀察指標

患者在進入手術室后，靜息10 min后（T0）對HR和MAP進行3次測定，取其平均值作為基礎值；并分別記錄誘導后20 min（T1）、頭低足高位，CO2氣腹后10 min（T2）、解除CO2氣腹后10 min（T3）、會手術操作開始后10 min（T4）、手術結束前10 min（T5）、拔管后（T6）這6個時間點的HR、MAP。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結果

兩組患者在治療前所測得的T0值在HR、MAP方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；誘導時所測得的兩組HR、MAP有明顯的降低，兩組患者在開始手術后HR、MAP均控制在較為平穩(wěn)的狀態(tài)。觀察組患者在T2后，在HR、MAP方面均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表1。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，LAVH術也越來越受到人們的關注。由于LAVH術手術途徑較為特殊，傳統(tǒng)的腰麻或硬膜外麻醉及全憑靜脈麻醉對患者的麻醉效果不太理想，很難滿足手術鎮(zhèn)痛和肌松的要求[4]。

此次研究給予觀察組患者改良骶管阻滯復合全身麻醉，給予觀察組患者全憑靜脈麻醉，研究結果表明兩種麻醉方式都適應于LAVH術的快通道麻醉，并且兩組患者在進行麻醉后，血流動力學都比較平穩(wěn)。

全麻復合硬膜外麻醉與全麻相比，全麻時患者的交感神經(jīng)-腎上腺髓質軸反應仍然會發(fā)生，而復合硬膜外麻醉能夠有效的對手術區(qū)域神經(jīng)元興奮作用進行抑制，從而使茶酚胺等濃度的增高效果減弱，使得患者在進行手術時，血流動力學更為穩(wěn)定[5]。改良骶管阻滯能夠有效的阻斷相應脊神經(jīng)根的疼痛傳導，是硬膜外阻滯麻醉的一種，具有有效、安全、漸變等特點，患者在進行麻醉時痛苦較小，麻醉后肌肉松弛較完全、范圍較廣，并且患者不容易出現(xiàn)毒性反應。但是由于骶管內有豐富的靜脈叢，在對患者進行穿刺時，刺入血管或吸收過快，都有可能會導致患者出現(xiàn)毒性反應，術后患者較容易出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥，因此在患者進行麻醉前，醫(yī)務人員應嚴格掌握其適應證和禁忌證[6]。

綜上所述，改良骶管阻滯麻醉與全憑靜脈麻醉都適用于LAVH術的麻醉，兩組患者在術中血流動力學均較為平穩(wěn)。

參考文獻

[1]楊桂玲，劉慧錦.瑞芬太尼全身麻醉復合硬膜外麻醉在肥胖患者行腹腔鏡子宮全切術中的應用[J].河北醫(yī)藥，2013，35（6）：843-845.

[2]張立冬.硬膜外阻滯復合靜脈全麻在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術中的應用[J].遼寧醫(yī)學雜志，2012，26（5）：233-235.

[3]黃獻明.不同麻醉方法在腹腔鏡輔助下陰式子宮全切手術的對比研究[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（33）：25-27.

[4]吳熙文，鄭燕國，許建軍.不同劑量瑞芬太尼對腹腔鏡下子宮全切除手術患者腦氧代謝平衡及血流動力學的影響研究[J].實用預防醫(yī)學，2014，21（1）：92-95.

篇（4）

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)02-80-02

臨床上越來越多高齡、高危患者得到了手術治療,麻醉與手術是老年患者發(fā)生應激反應的一個重要因素,而麻醉方式對老年患者術中應激反應有不同的影響。本文擬對老年高血壓婦科擇期手術患者進行研究,比較常用的兩種麻醉方法的不同影響,為此類手術麻醉方式的選擇提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

擇期行婦科手術老年患者46例,年齡(72.4±6.1)歲,體重(46.3±6.5)kg。術前合并Ⅰ~Ⅱ期高血壓,37例有原發(fā)性高血壓病8～12年,9例入院時體檢診斷為原發(fā)性高血壓病。隨機分兩組,每組23例。A組單純全麻;B組硬膜外阻滯復合全麻。手術前日A組SBP(140.1±26.4)mmHg,DBP(73.4±8.9)mmHg,HR (81.7±21.6)次/min;B組SBP(141.2±25.8)mmHg,DBP(72.1±9.2)mmHg,HR(82.4±20.8)次/min。所有患者術前均給予轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等藥物治療,抗高血壓藥物均服至手術當日晨。各組病例術前無神經(jīng)精神障礙,肝腎功能正常,無甲狀腺疾病和糖尿病病史,均無硬膜外阻滯禁忌證,手術和麻醉人員基本固定。

1.2麻醉方法

兩組病人術前均肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、阿托品0.01mg/kg;A組用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和阿曲庫銨0.8mg/kg行全麻誘導,氣管內插管后連接麻醉機,機械控制呼吸,調整潮氣量Vt在(8~10)mL/kg,呼吸頻率12bpm,呼吸比1∶2,術中維持呼末CO2分壓35～45mmHg,根據(jù)病人臨床指征調控麻醉深度,全麻維持吸入1.0%～2.0%異氟醚間斷追加芬太尼和阿曲庫銨,微泵靜脈輸注異丙酚3mg/(kg?h),關腹時停異氟醚,縫皮時停異丙酚,術畢神志清醒、自主呼吸恢復、吸入空氣5min后SpO2≥95%、舉臂>3s時拔除氣管導管。蘇醒延遲者用納洛酮拮抗。B組先取左側臥位,選擇L2-3間隙行硬膜外穿刺,頭向置入硬膜3.5cm,外導管注入2%利多卡因3mL試驗量,用針刺法測定阻滯平面,待出現(xiàn)阻滯平面后開始全麻誘導,誘導用藥同A組,術中以硬膜外鎮(zhèn)痛為主,每40～60分鐘硬膜外推注2%利多卡因4mL,間斷吸入0.5%~1.0%異氟醚。以微泵靜脈注射異丙酚1mg/(kg?h),間斷追加阿曲庫銨維持肌松,術畢拔除氣管導管條件同A組。

1.3監(jiān)測指標

右側頸內靜脈置管測中心靜脈壓,右側橈動脈穿刺置管用Detex-Ohmeda多功能生理監(jiān)護儀連續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測橈動脈收縮壓、平均動脈壓、脈搏和心率、心電圖、SpO2及呼氣末CO2分壓,并計算收縮壓與心率乘積;分別記錄復合量和芬太尼、異丙酚及阿曲庫銨用量,記錄術畢蘇醒、拔管時間及躁動情況。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析及t檢驗。

2 結果

2.1術畢至清醒時間

A組與B組比較有統(tǒng)計學意義(P

2.2插管及拔管時SBP、MAP、HR等指標比較

插管及拔管時,A組SBP、MAP、HR均明顯高于麻醉前值(P0.05),組間比較有統(tǒng)計學意義(P

3 討論

老年高血壓患者擇期手術前經(jīng)有效降壓治療,使血壓控制在正常范圍內,但機體各項機能呈進行性退化,心肌張力降低、外周血管阻力增加使其心血管儲備功能及循環(huán)代償能力減退[1]。圍手術期任何傷害性刺激均可導致機體發(fā)生應激反應,使兒茶酚胺釋放增多,引起嚴重的心血管反應及術中、術后嚴重并發(fā)癥[2]。因此,老年高血壓病人麻醉期防止血壓劇烈波動、保持動態(tài)血壓平衡尤為重要。氣管插管全身麻醉可保證充分氧供,便于呼吸管理,但全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng),不能有效地阻斷手術區(qū)域傷害性刺激所引起腦垂體和腎上腺髓質激素分泌,即使靜脈用量較大也不能完全抑制插管或拔管以及手術刺激引起的應激反應[3]。本研究結果顯示,全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉、手術過程中血壓、心率較單純全麻組平穩(wěn),全麻藥及輔助藥用量明顯減少,手術結束至清醒和拔管的時間及術后躁動的發(fā)生率明顯少于單純全麻組,說明硬膜外阻滯復合全麻可阻滯手術區(qū)域的傳入神經(jīng)和交感神經(jīng),阻斷該區(qū)域內傷害性刺激向中樞傳導,使腦垂體和腎上腺髓質分泌兒茶酚胺減少,有效降低全麻誘導及術中的應激反應,避免麻醉期間血壓、心率劇烈波動引起心臟作功和心肌耗氧增加,減少手術并發(fā)癥。另外由于復合全麻藥用量明顯減少,減輕對循環(huán)呼吸功能的抑制,使術后藥物殘留效應降低,病人蘇醒迅速,術后躁動減少,利于早期拔管。術后可以利用硬膜外導管施行鎮(zhèn)痛,改善呼吸循環(huán)功能,降低術后并發(fā)癥,利于患者恢復。

[參考文獻]

[1] 王慶.老年高血壓患者圍術期動態(tài)血壓和動態(tài)心電圖變化的臨床研究[J]. 臨床麻醉學雜志,2004,20(8):462-464.

篇（5）

【關鍵詞】麻醉方法 子宮全切除術 心血管功能

自二一一年一月至十一月，我們用腰―硬聯(lián)合椎管內阻滯和連續(xù)硬膜外腔阻滯兩種方法，對子宮全切除病人術中心血管功能的影響進行了臨床觀察，現(xiàn)將結果分析報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料:選擇60例行子宮全切除術病人，年齡43~66歲，體重50~101公斤，ASAI~II級術前檢查無心、肺、腦嚴重并發(fā)癥。隨機分為兩組，A組為實險組，采用腰―硬聯(lián)合椎管內阻滯法。B組為實驗組，采用連續(xù)硬膜外腔阻滯法，兩組間年齡、病種、手術時間、阻滯平面無顯著差異。

1.2 麻醉方法:入室前常規(guī)肌注苯已比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg。入室后開通兩組液體。A組：患者側臥位,取L2-3椎間隙，行硬膜外腔穿刺，成功后用25G腰穿針沿硬膜外穿刺針內行腰穿有腦脊，液流出后，從腰穿針中以1ml/5s的速度根據(jù)病人的體重注入2~3ml。（麻藥配方：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）拔出腰穿針，行硬膜外腔向頭側置管5cm成功后轉平臥位手術。以后根據(jù)手術需要通過硬膜外導管追加局麻藥。B組患者側臥位取L2-3椎間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭置管5-7cm轉仰臥位，試驗量注入2%利多卡加3-5ml，觀察5分鐘無脊麻反應后，注入麻醉量2%利多卡因10~12ml.首次量40分鐘左右追加維持量3-5ml/次,直至手術結束前.兩組病人調節(jié)阻滯平面T6左右. 國產(chǎn)多功能監(jiān)護儀監(jiān)測術中呼吸、體溫，spo2%變化，重點監(jiān)測記錄麻醉前、麻醉后5分鐘、15分鐘、25分鐘、40分鐘血壓、心率變化，資料統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。計數(shù)數(shù)據(jù)行X2檢驗，組間差異比較采用t檢驗。P

2 結果

兩組病人麻醉前各觀察指標，無顯著差異（P>0.05）麻醉后實驗組明顯優(yōu)于對的組（p

對照組中11例進入腹腔處理子宮過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐心率減慢30%），經(jīng)使用麻黃素后好轉，5例有切皮痛，17例術中輔助芬太尼。

實驗組2例出現(xiàn)牽拉反應，9例在關腹前從硬膜外導管注入2%利多卡因5ml。2例出現(xiàn)血壓降低（>30%）。 實驗組：麻醉誘導時間3分鐘，完善時間3~5分鐘。 對照組，麻醉誘導時間5分鐘，完善時間10~13分鐘. 實驗組、對照組、麻醉后5分鐘時間點，血壓不同程度升高，心率增快，可能于病人精神緊張、恐懼、麻醉不完善有關整個手術過程中，對照組術中血壓波動明顯，實驗組則比較平穩(wěn)。

兩組病人均未發(fā)生神經(jīng)發(fā)癥和術后頭痛。

3 討論

子宮肌瘤、子宮功能性出血等疾病是危害廣大農(nóng)村婦女身體健康的常見疾病。由于長期慢性失血，患者常處于低蛋白血癥，貧血、電解質紊亂、出凝血功能異常狀態(tài)，部分患者合并有多種慢性疾病，因此麻醉醫(yī)生術前要對患者進行全面檢查評估，做好圍術期各項準備工作，調整患者心理狀態(tài)、精神狀態(tài)、身體狀態(tài)于最佳，使麻醉風險降至最低程度。

在麻醉選擇方面應注意以下幾個原則： 1）有利于患者安全，盡可能減少對循環(huán)，呼吸的干擾， 2）有利于手術操作，為手術創(chuàng)造良好的條件，減少對患者的不良刺激，如良好的腹肌松馳，良好的鎮(zhèn)痛效果，良好的術野暴露等。 3）麻醉和手術者的水平，科室醫(yī)療設備，選擇最熟悉最有經(jīng)驗的麻醉方法和相對安全的局麻藥品。具國內有關報道，硬膜外失敗率9.55%［1］，阻滯效果也不十分理想，由于其誘導時間長，部分患者肌松，術中鎮(zhèn)痛效果不佳，牽拉反應明顯，需使用靜脈輔助藥，由于術中須多次注藥出現(xiàn)血壓的上下波動和心率的變化而增加了麻醉管理難度。 腰―硬聯(lián)合椎管內阻滯具有腰麻和硬膜外腔阻滯的共同優(yōu)點二者互相取長補短，如腰麻誘導快速，手術部位肌松滿意，又不受手術時間長短限制。由于用藥量小，阻滯完善，不良刺激輕，在大多數(shù)情況下，單次腰麻用藥即可完成手術。術中血壓、心率沒有劇烈波動，相對平穩(wěn)。當手術時間延長時可通過硬膜外給藥，靈活方便。

椎管內阻滯后，因交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，小動脈擴張，阻力下降［2］，回心血量減少，導致血壓下降。個人體會：保證術中良好的循環(huán)灌注，恰當?shù)淖铚矫妫苊夂蜏p輕牽拉反應，是預防術中血壓、心率變化的有效方法。

4 結論

綜上所述：腰―硬聯(lián)合椎管內阻滯，用于子宮全切除術具有效果可靠，阻滯完善，心血管功能相對穩(wěn)定，術后發(fā)癥少等優(yōu)點。是子宮全切除術比較理想的麻醉方法。

參考文獻

篇（6）

【關鍵詞】腰硬聯(lián)合麻 氣管插管 全身麻醉

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.005

人口老齡化是高齡髖部骨折多發(fā)的最大因素，其病因與隨著年齡增加發(fā)生的骨質退化及性激素減少所致骨質疏松有關［1］，人工股骨頭置換手術是治療髖部骨折常見的方法。隨著人口老齡化，該類病例手術也呈增長趨勢，高齡患者由于全身各臟器功能減退，受傷后臥床活動受限，心肺功能術前評估困難，且常伴有多種慢性基礎疾病，對圍術期手術和麻醉耐受力差，風險大，因此，麻醉的選擇及管理就更加重要。本組通過對高齡患者人工股骨頭置換手術選擇兩種不同的麻醉方式進行比較術中血流動力學的變化，從而探討較為理想的麻醉方式。

1材料與方法

1.1臨床資料

選取本院2012年10月~2013年10月?lián)衿谛腥斯す晒穷^置換手術的60例患者，年齡80～98歲，ASAⅡ~Ⅲ級，其中男28例，女32例，隨機分成兩組，每組30例，兩組患者性別、年齡、體檢、手術時間、ASA分級、合并基礎疾病術前控制情況無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。

1.2方法

患者術前禁食8小時，禁飲4小時，留置尿管，針對基礎疾病予以藥物控制，控制肺部感染，基礎血壓盡可能控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，血紅白維持在90 g/L以上，術前均未使用鎮(zhèn)靜藥，進入手術室后，低流量經(jīng)鼻吸氧， 連接BeneviewT8型多參數(shù)監(jiān)護儀，局麻下右側頸內靜脈穿刺置管，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP），在CVP監(jiān)測下輸入乳酸鈉林格注射液6~8 ml/kg。A組患者取患肢在上方的側臥位后，定L2~L3為穿刺點，采用旁正中入路，當硬膜外穿刺針穿透黃韌帶進入硬膜外間隙后，取蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺針經(jīng)硬膜外穿刺針內緩慢置入，有突破感即成功刺穿硬脊膜，拔除針蕊見腦脊級流出通暢，然后緩慢注入等比重布比卡因5~8 mg（0.75%布比卡因2 ml加0.9%生理鹽水1 ml取其混合液的1.2~1.5 ml)，注藥速度20~30 s，然后向頭端置入硬膜外導管留置3~4 cm,平臥后測麻醉阻滯平面，15 min后阻滯平面仍不足T12時，硬膜外追加0.2%利多卡因2~5 ml，平面維持在T10以下。B組患者采用氣管插管全身麻醉，靜脈給予力月西0.05 mg/kg，芬太尼2~3 ug/kg、丙泊酚1.0~1.5 mg/kg、卡肌寧0.6 mg/kg誘導下氣管插管接麻醉機進行容量模式機試通氣，潮氣量6~8 ml/kg，呼吸頻率12~14次/分，呼吸末二氧化碳35~40 mmHg。術中以瑞芬太尼、丙泊酚、卡肌寧根據(jù)術中情況微泵維持，術畢停藥前20 min，給予曲馬多20~50 mg靜推，術畢待患者清醒，達到拔管條件時拔除氣管導管。術中MAP低于60 mmHg時加快補液，必要時靜脈注射麻黃堿5~10 mg，心率減慢（HR＜50次/分）時靜脈注射阿托品0.25~0.5 mg。

1.3觀察指標

記錄麻醉前（T1），麻醉后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及術畢拔氣管導管時（T5）不同時點患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）的血流動力學指標的數(shù)值變化。

1.4統(tǒng)計分析

采用spss 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1不同時間點心率變化及比較

T1時，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）；T2、T5時A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；組內前后比較見A組HR在T2升高（p<0.05），B組HR在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。見表1。

2.2不同時間點平均動脈壓變化及比較

T1時，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）；T2、T5時A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；組內前后比較見A組MAP在不同時點比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），B組MAP在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。見表2。

2.3不同時間點中心靜脈壓變化及比較

T1時，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）；T2、T5時A組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）；組內前后比較見A組CVP在不同時點比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05），B組CVP在T2下降（p<0.05）而在T5升高（p<0.05）。見表3。

3討論

高齡患者由于全身各臟器功能減退，常伴多種慢性基礎疾病，且自身調節(jié)能力和交感神經(jīng)張力下降，外周血管阻力升高，這些生理改變降低了機體心血管系統(tǒng)對應激狀態(tài)的適應能力［2］，對麻醉藥物的耐受性差。麻醉和手術過程中血流動力學的劇烈變化可誘發(fā)心肌缺血 、心律失常 、腦卒中等心腦血管意外,因此，維持血流動力學的穩(wěn)定對保證高齡患者圍手術期的安全至關重要［3］。本研究根據(jù)高齡患者的生理特點，選擇HR、MAP及CVP作為血流動力學監(jiān)測指標，其中HR是反映心肌收縮功能的評估指標，MAP反映心室后負荷；CVP反映心室前負荷。

氣管插管全身麻醉雖然能保持氣道通暢，進行有效的氣體交換,加大了圍手術期的安全系數(shù)，但全麻只能抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)及大腦皮層的邊緣系統(tǒng)，無法有效抑制因手術中傷害性刺激造成的垂體及腎上腺激素分泌，難以完全阻斷應激反應，而致血流動力學波動劇烈，可能導致嚴重的心腦血管并發(fā)癥，并且術后呼吸抑制和中樞神經(jīng)功能紊亂發(fā)生率升高［4］。本研究中B組在麻醉誘導時點心率、平均動脈壓、中心靜脈壓較麻醉前均明顯降低，而在術畢拔管時 心率、平均動脈壓、中心靜脈壓則明顯升高。

腰-硬聯(lián)合麻醉具有脊麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，麻醉藥用量小,可控性好，鎮(zhèn)痛完善,肌松滿意，不受手術時間限制，血流動力學相對平穩(wěn)，能有效抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞神經(jīng)的傳導，減輕了機體的應激反應，又有硬膜外導管用藥延長麻醉時間及術后硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，特別是對原有冠心病、高血壓病人的心血管有一定保護作用。老年人腰-硬聯(lián)合麻醉可保持患者清醒，避免因全身麻醉所致的蘇醒延遲、蘇醒時躁動、術后認知障礙、肺部感染低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等術后中樞神經(jīng)和肺部并發(fā)癥［5］。腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡患者行人工股骨頭置換術麻醉起效快，阻滯平面易于控制，效果確切，有效抑制應激反應，血流動力學影響較小，保持內環(huán)境穩(wěn)定，只要管理得當，不失為一種簡單安全有效的方法。

參考文獻

［1］毛敦.髖部骨折高齡患者圍手術期譫妄臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012,12（12）：24-26.

［2］馬松梅，黃偉華，肖曉山，等.Proseal型喉罩與氣管導管對老年高血壓患者血流動力學的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013,12（13）：34-36.

篇（7）

我國醫(yī)學教育的改革方針是：調整規(guī)模，優(yōu)化結構，提高質量，深化改革［1,2］。隨著社會對醫(yī)療要求不斷提高，醫(yī)科大學本科培養(yǎng)的學生應該拓寬知識面，應具有內科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、麻醉學等綜合技能，以適應社會發(fā)展的需要。我國高校專業(yè)目錄已經(jīng)過了幾次調整，許多專業(yè)早已在醫(yī)學專業(yè)中單獨設置課程。為進一步拓寬專業(yè)口徑，增加醫(yī)學生的知識面和畢業(yè)后的就業(yè)適應性，在高等醫(yī)學院校本科護理專業(yè)單獨設置《麻醉學》課程已是刻不容緩的任務，《麻醉學》單獨開課不僅是我國護理專業(yè)課程體系的補缺，更是我國高等醫(yī)學教育改革與發(fā)展的需要。

在校院兩級相關部門的配合下，分別于2010年9月和2011年1月對2008級和2009級本科護理專業(yè)學生開設《麻醉學》課程，在教學過程中，通過學生座談會及任課教師座談會的形式及時了解教與學的情況，并設計問卷，在學生中對課程相關問題進行了調查。結果顯示大多數(shù)學生認為開設《麻醉學》課程對豐富其知識結構有幫助，對其所學專業(yè)課程的重要補充。

資料與方法

在我校2009級本科護理專業(yè)407名學生中隨機抽取300名進行調查，收回有效問卷244份(設為A組)，對2008級本科護理專業(yè)378名學生于開課前和課程結束后進行兩次問卷調查，收回有效問卷分別為295份(設為B組)和305份(設為C組)。調查數(shù)據(jù)，見表1。結果

對于2008級護理學專業(yè)的學生，《麻醉學》開課時間為第7學期，他們在第6學期已經(jīng)學過《外科護理學》，仍有61.4%的學生不了解麻醉學基礎知識，與2009級沒有學過《外科護理學》的學生沒有顯著差別，提示《外科護理學》中的有關麻醉學的內容和知識對護理學專業(yè)學生的影響是有限的。而通過《麻醉學》課程的學習，C組學生對麻醉學知識比前兩組有大幅度的提高。

C組有55.4%的學生對麻醉學知識感興趣，分別比A組和B組提高8.3%和3.5%。提示通過對《麻醉學》課程的學習，增加了學生的學習興趣，同時由于有內、外科學等臨床專業(yè)課程做基礎，對麻醉學知識更加易理解和接受。

C組有82.6%的學生認為《麻醉學》對豐富其知識結構有幫助，分別高于A組和B組15.8%和7%。這一比例的提高顯示即將進入實習的學生更重視對相關學科知識的積累，能夠認識到《麻醉學》知識是對其所學專業(yè)課程的重要補充。

3組中有意向畢業(yè)后成為麻醉科護士的比例與《麻醉學》課程的開設沒有必然的聯(lián)系，B組和C組學生相對于A組有較穩(wěn)定的專業(yè)思想。

討論

麻醉學的發(fā)展自1846年乙醚成功臨床應用至今僅150多年歷史。近30年由于社會的需要、醫(yī)學科學發(fā)展的需要，近代麻醉學已迅猛崛起。它從其自身實踐中汲取并集中了基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、生物醫(yī)學工程以及多種邊緣學科中與麻醉有關的理論、專業(yè)技術，形成了自身的理論技術體系，發(fā)展成為一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、生命復蘇、疼痛診療的二級學科，是生命科學的重要組成部分［3］。隨著中國醫(yī)療不斷與國際接軌，醫(yī)學教育專業(yè)目錄已經(jīng)過了幾次調整，許多專業(yè)早已在醫(yī)學專業(yè)中單獨設置課程，各家醫(yī)院對麻醉護士的需求不斷增加，對其的要求亦越來越高，因此需要更多的具有優(yōu)良品質及醫(yī)療技術水平的專業(yè)人才。

強化開課意義的教育，并將其貫穿整個教學過程是提高教學質量的重要保障。高等醫(yī)學院校不同專業(yè)之間的溝通不只存在于部門之間和教師之間，師生之間的溝通尤為重要。護理學專業(yè)的學生對于《麻醉學》課程的開設存在很多疑慮：本專業(yè)課程的學習任務已相當繁重，是否有必要學習其他專業(yè)的課程。如何培養(yǎng)他們對該課程的興趣是每一個《麻醉學》任課教師在教學過程中不可忽視的教學內容和責任，并直接影響教學效果的優(yōu)劣。在對C組進行問卷調查時，將第一個問題改為“您是否認為作為一名合格的護士需要具備基本的麻醉學知識，”有78.6的同學選擇了“是”，對這一問題的肯定回答對于《麻醉學》課程在護理學專業(yè)的單獨開設有著積極的推動作用。

21世紀我國的高等醫(yī)學教育正朝著醫(yī)學教育多樣化、社會化、個性化、現(xiàn)代

化、國際化方向邁進，培養(yǎng)的目標醫(yī)生應具備多種素質、具有寬泛的專業(yè)基本功能力、與國際化標準相一致。寬口徑醫(yī)學本科教育人才培養(yǎng)模式正是順應了這一需求。為此調整醫(yī)學教育課程計劃，制定了護理學專業(yè)本科教學基計劃，將《麻醉學》納入本科護理學專業(yè)選修課了符合這一基本要求。這充分表明開設《麻醉學》課程是對醫(yī)學教育體系的補充和完善，是對高等醫(yī)學教學課程改革的重要舉措和突破。

參考文獻

篇（8）

關鍵詞：麻醉，硬膜外；初量

Abstract Objective To explore the relationship between the spread and the initiative dose of local anesthetics in the epidural apace with different level of epidural puncture. Methods The number of dermatomes blockade at the level of epidural puncture were obtained after administration of initiative local anesthetics dose in 2050 patients undergoing epidural blockade anesthesia. The required dose of local anesthetics to get analgesia per dermatome was calculated according to the anesthetics dose and the number of dermatomes blockade. Results The number of dermatomes blockade towards the cranial and caudal was not significant difference in middle epidural blockade， but the number of dermatomes blockade towards the cranial was significantly less than that towards the caudal in low epidural blockade. The total number of dermatomes blockade in middle epidural blockade was significantly less compared with that in low epidural blockade. The dose of local anesthetics per dermatome was (1.31±0.53) ml in middle epidural blockade， which was significant more than (1.14±0.50) ml in low epidural blockade. The dose for per dermatome was decreased with downward of epidural puncture. Conclusion The dose of local anesthetics per dermatome in middle epidural blockade was significantly more than the in low epidural blockade. The drug spread towards the cranial was not significantly more than that towards caudal in the epidural space after administration of the initiative dose of local anesthetics.

Key words: anesthesia， epidural; initiative dose

傳統(tǒng)認為，在硬膜外腔麻醉時穿刺點的高低對局麻藥需要量和擴散范圍是不同的 [1-4]，在早期文獻還陳述以穿刺為界向頭側擴散大于向尾側擴散 [5]，胸椎（T）注入要廣于頸椎（C）注入[6]，近來有不同的報道[7，8]。為此對近十年2050例硬膜外阻滯麻醉資料進行了回顧性分析，進一步探討在臨床中硬膜外穿刺部位對藥物擴散的影響。

資料與方法

一般資料：取材于我院1999，7-2006，6使用的電子版“麻醉登記薄”，檢索條件：年齡≥18歲，中位穿刺點（穿刺部位在T6- 12之間）和低位穿刺點（穿刺部位在腰部各棘突間隙）[2]，復合全麻或硬膜外麻醉不全或失敗病例除外，硬膜外阻滯2050例。男1058例，女992例，年齡18- 94（平均41. 56±16.10）歲，其中老人（≥65歲）238例，體重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均1.65±0.07）m；急診手術237例，占總數(shù)11.56%；手術種類普外科892例，骨科388例，婦產(chǎn)科437例，泌尿科258例等。

麻醉方法：全部病人術前常規(guī)肌注魯米那鈉、阿托品或東莨菪堿。入室后持續(xù)無創(chuàng)血壓、ECG、SPO2監(jiān)測，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液，維持收縮壓降低不大于20%。。硬膜外阻滯方法：常規(guī)操作，病人側臥位，采用側入法，以阻力消失、氣泡搏動等指征證實進入硬膜外腔，全部病例均向頭端置管5cm（21例向頭端置管失敗時，改向尾部置管），操作畢改平臥，回抽無腦脊液或血液后注入試驗量3-5（4.51±0.74）ml。再根據(jù)試驗量后用針刺法測得痛覺明顯減退的范圍，病人血壓波動情況，初步判斷出病人的耐藥量，后分次或一次給藥，達初量(即硬膜外阻滯開始直至阻滯范圍滿足手術要求為止用藥的總和，也稱首次總量)[2]。阻滯范圍為手術前再次用針刺測得皮膚痛覺消失的界限，局麻醉藥為2%利多卡因（含1:20萬腎上腺素）。

采集數(shù)據(jù) 詳細記錄硬膜外阻滯的穿刺點、初量、阻滯范圍以及以穿刺點為界向頭和向尾擴散節(jié)段數(shù)，并計算每節(jié)段需要量（D/S）。根據(jù)不同穿刺點將病例分為中位進行數(shù)據(jù)處理。

統(tǒng)計學分析 所有計量資料的數(shù)據(jù)均以x±s表示，應用spss11.3統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，組間單因素方差分析，組內采用t檢驗，P

結果

中位穿刺病例硬膜外阻滯時，初量和擴散范圍少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分別為1.31±0.53 ml/節(jié)和1.14±0.50ml/節(jié)，均P0.05。低位穿刺點病例向頭和向尾擴散達7個左右（分別為6.58±1.98和7.50±2.90）節(jié)段，前者少于后者1個節(jié)段，P

討論

硬膜外穿刺時導管的放置方向影響平面擴散幾乎已成共識，硬膜外導管向頭側插時，藥物易向頭側擴散[2，5，6]，通常的解釋是置入椎管內導管本身的長度產(chǎn)生的向頭端擴散大于向尾端擴散的現(xiàn)象。也有報道導管方向對平面幾乎沒有影響 [7，9]。本資料中導管幾乎均是向頭側插，無論是中位還是低位硬膜外阻滯都未發(fā)現(xiàn)有易向頭側擴散現(xiàn)象，在中位穿刺時是以穿刺點為中心擴向脊柱兩端，低位穿刺時向尾側多于向頭側擴散1個節(jié)段，可見置管方向對擴散的方向性影響并不明顯，與一些動物實驗和影像學以及尸檢等資料有一定的差異[5，6]。在硬膜外阻滯的作用機理中仍不排除系蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[2]，造影劑的粘滯度較大（16.4mPa.s，200C時）[10]，是水液的16倍（水近1 mPa.s，200C時），在行硬膜外阻滯時未見蛛網(wǎng)膜下腔有造影劑的報道，而局麻藥則可進入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生“延遲”性的阻滯作用，盡管向頭側置管達一個椎體（3-5cm），而中位穿刺點以下的相應部位椎體要高于脊髓節(jié)段2個以上。

轉貼于 傳統(tǒng)認為硬膜外腔阻滯中相同容量下穿刺點越高阻滯范圍越寬，D/S越小[1，3]。有資料提示在骶管、胸段和腰段每節(jié)段平均D/S需2%利多卡因分別為2.0、1.0-1.2和1.2-1.5 ml [3]。我們也發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯在不同穿刺部位D/S不同，但隨穿刺點下移，阻滯范圍越來越寬，節(jié)段用藥量越小，中位穿刺點反多于低位穿刺點，分別為1.31和1.14 ml。顯然Visser也發(fā)現(xiàn)在不同穿刺點用相同試驗量（3ml）產(chǎn)生的阻滯節(jié)段數(shù)不同的跡象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又發(fā)現(xiàn)C7-T2穿刺時D/S小于上述部位穿刺[7]。這種臨床現(xiàn)象難以解釋，最可能的解釋是骶段的解剖特點和神經(jīng)節(jié)段計算有關，一塊骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起來加上尾神經(jīng)按6個脊神經(jīng)段計算，它的厚度和間距遠短于胸、腰椎，長度只有一個至2個胸、腰椎，但其中含6對神經(jīng)，局麻藥擴散距離短、 D/S大從而影響整體D/S的計算。但這不能解釋本資料中的中位硬膜外穿刺時，位置越低阻滯每節(jié)段需藥量就越少的現(xiàn)象。可能還涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滯麻醉的主要部位，越向下其間隙越大，在頸段、上胸段、下胸段、腰段的寬度分別為1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注藥時間隙大的緩沖作用大，利于藥物的擴散，即要達到與間隙窄的同等壓力，就必須有較多的藥液充填，因而有人在C7-T2穿刺時注入局麻藥液幾乎不向頭部擴散[7]。②穿刺點越接近胸部，其負壓就越大，這種負壓在頸胸部系胸膜腔負壓主要通過椎間孔傳遞而來，腰部則可能是穿刺過程硬膜被推開的后果[2]，負壓限制著藥物的向頭尾擴散。③與藥液流出椎間孔（即橫向擴散）多少有關，在胸部負壓大，可吸引更多的藥液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美蘭，30分鐘后解剖可見多數(shù)在T4-9脊神經(jīng)根部沿脊神經(jīng)向兩側擴散[5]。④在骨性椎管內脊髓的腰部膨大以及腰部較大的髓鞘限制了胸部藥物向尾端的擴散。

參考文獻

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篇（9）

文章編號：1003-1383（2013）01-0032-04 中圖分類號：R541.7+5 文獻標識碼：A

年患者中較常應用， 而在小兒手術中應用較少。研究發(fā)現(xiàn)，小兒手術中外周局部神經(jīng)阻滯復合全麻， 不僅靜脈物使用減少，而且患兒術后能更快清醒， 從而提高了圍麻醉期的安全性[6]。

紀欽泉等對腹股溝區(qū)斜疝手術的患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)全麻復合外周神經(jīng)阻滯組和全憑麻醉組中MAP和HR的變化均不明顯，但是前組清醒時間（6.8±1.3）min明顯短于后組（16.7±2.2）min，且丙泊酚和氯胺酮用量更少，躁動評分更低[7]。劉建樹等也得出相似的結論，認為全麻復合外周阻滯組氯胺酮總用量較全憑麻醉組明顯減少（P

本研究對兩組患者在T1、T2、T3、T4、T5時間段進行MAP、HR、SpO2變化比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>005）。兩組患者手術操作時間相當，全麻復合外周神經(jīng)阻滯組患兒清醒時間明顯縮短，丙泊酚和氯胺酮藥物使用量明顯減少。并發(fā)癥方面，全麻復合外周神經(jīng)阻滯組患兒術中術后躁動僅2例，遠少于對照組的27例，惡心嘔吐9例，少于對照組的24例。這與上述研究相似，全麻復合外周神經(jīng)阻滯明顯優(yōu)于全憑麻醉方法。但是進行外周神經(jīng)阻滯麻醉時，要注意穿刺針精確定位，指向髂骨方向，避免垂直進針損傷腸管，嚴格控制穿刺針深度。

總之，小兒腹股溝區(qū)手術中全麻復合外周神經(jīng)阻滯麻醉安全可靠，不良反應少，值得臨床推廣應用。

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篇（10）

醉麻醉學是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展中一門重要的學科，主要的研究的方向是臨床醫(yī)學麻醉，并且麻醉學已經(jīng)有了二百多年的歷史，麻醉學的運用幫助人們在治病的治療過程中最大成都的減輕患者的痛苦[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學麻醉學的不斷完善，麻醉學的主要工作內容不再單純的以手術鎮(zhèn)定麻醉為主，而是成為了一門包含危重急救、麻醉護理、臨床治療等多個方面的新麻醉學，而麻醉護理學則是麻醉學實踐應用發(fā)展中的重要內容。

1對于麻醉護理學的認識

由于麻醉學的不斷發(fā)展與以人為本的醫(yī)療思想的作用下，麻醉所關注的內容不再是單一的手術過程，而是要考慮患者在手術中的麻醉情況以及術后的恢復狀態(tài)等等，所以麻醉護理學將術中麻醉與術后護理兩方面進行了完美的結合，提高患者的治療質量，加快了患者的恢復速度。麻醉護士作為手術全過程的護理人員，享有高度自由的操作空間，同時他們也肩負著重要的麻醉責任，麻醉護理人員需要有專業(yè)的醫(yī)學技術，包括在解剖、生理、病理、化學、物理、藥理等多個方面的知識，在美國，CRNA是最專業(yè)的麻醉護理人員，要成為一名CRNA要通過嚴格護理教育資格培訓。可以肯定的是，麻醉護理學在隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷發(fā)展的背景下會成為麻醉學新的實踐應用。

2麻醉護理學在醫(yī)學實踐中的應用

2.1手術前的麻醉護理

在手術前首先應對患者進行全方位的了解，了解患者手術的主要內容并且對患者的信息進行準確的核實，同時準備患者的病歷資料，將病理資料由主治醫(yī)生進行手術前確認，核對患者的個人信息，確保患者對手術中的內容沒有過敏情況。由于手術內容的不同，所以在手術前，患者會對手術產(chǎn)生一定的心理情緒，具體的臨床表現(xiàn)為血壓升高、坐立不安、出現(xiàn)頭暈、精神緊張等，麻醉護理不僅要向患者介紹手術的內容，同時應對患者關心的麻醉知識進行詳細的解釋，鼓勵患者積極的配合治療，配合麻醉的過程，使手術更加安全的完成。在手術開始前的設施準備方面，品是受到國家嚴重控制的藥品，所以在手術前的準備過程中，醫(yī)護人員需要對品的儲存、使用進行完全的控制，明確手術所需要使用的麻醉品種類，并且嚴防品與其他藥品的遺失、混亂。同時，醫(yī)護人員應選擇性的根據(jù)手術的部位建立靜脈通道，建立通道的同時應當盡可能的避開手術區(qū)域，防止意外情況的發(fā)生，下肢靜脈的建立主要是用于上肢或腹部的手術，同理，上肢靜脈的建立主要是在針對下肢進行的手術中。

2.2手術中的麻醉護理

在手術中的麻醉護理過程中首先要幫助患者做出正確的手術姿勢，根據(jù)手術部位和手術內容與主治醫(yī)生進行討論，為患者提供最合理的，在進行椎管內麻醉時，保持患者側臥在手術床上，并且使其背部盡可能的向前彎曲，將整個背部貼近于手術床的邊緣。在進行氣管插管全麻時，保持患者盡可能的平躺于手術床上，幫助患者仰起頭部，抬高其雙肩。其次在手術過程中要關注患者的整體狀態(tài)，患者的狀態(tài)包括心理層面與生理層面，在心理層面上，局部麻醉的患者會在手術過程中產(chǎn)生心理波動，恐懼、激動的情緒嚴重情況下會影響手術進行，危及自身安全。麻醉護理人員要及時發(fā)現(xiàn)患者心理上的變化，安撫患者的紊亂情緒，以確保手術的順利進行。在生理方面，由于品影響的是患者的神經(jīng)系統(tǒng)，所以在麻醉之后可能會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，因此護士應當關注各項儀器的指標顯示，及時的向主治醫(yī)師匯報病人的生命體征，并且對突發(fā)的各種事件，例如呼吸、心跳驟停等做出足夠的準備。最后要保證患者的血液流通，患者的血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定對于手術來說是成功的重要保障。醫(yī)護人員需要根據(jù)手術進行的程度與患者生命體的狀況對輸液過程進行準確的調控，維持速度、容量的穩(wěn)定，并且對輸液過程中可能會出現(xiàn)的過敏性反應做出及時的應對[2]。

2.3手術后的麻醉護理

手術的結束并不等于麻醉的結束，尤其是在患者全身麻醉的情況下，手術結束之后，患者由于自身的情況可能會需要一段的蘇醒時間，這時候就要求麻醉護理人員對患者進行全方位的觀察，具體觀察的指標有患者的血壓、血氧飽和度、傷口滲液、脈搏、中心靜脈壓以及尿量等，手術后應當保持患者身體平躺于病床之上，并且對患者身體進行保暖，提高患者身體內的血液流速，加快術后恢復。同時對于手術后出現(xiàn)的嚴重的并發(fā)癥情況做出全面的準備，對于情況危險的患者，應及時送入重癥患者觀察室進行治療。對于手術后的麻醉護理來說，最主要的是與患者進行溝通，觀察出麻醉和手術對于患者的影響，由于患者身體情況各異，所以要求護理人員具備高質量的護理技術，幫助患者更快的恢復健康[3]。

作者:王金福 單位:吉林省四平市中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉科

參考文獻

篇（11）

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2007）05（b）-036-01

硬膜外麻醉穿刺過程中或在硬膜外腔置管過程中，患者出現(xiàn)“下肢電擊樣放射痛”的主訴或“下肢不自主的抽動”在臨床操作時出現(xiàn)的幾率并不少。我們篩選了其中40例有該情況出現(xiàn)的患者，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組40例擇期手術的患者，除需手術治療的疾病外，無其他的嚴重并發(fā)癥，且于操作過程均發(fā)生“下肢電擊樣痛”感。其中男25例，女15例，年齡最高78歲，最低18歲。手術包括疝修補術、四肢骨折切開復位內固定術、單純膽囊切除術、子宮次全切除術等。

1.2 麻醉方法

所有患者均為常規(guī)的硬膜外麻醉，其中2例老年患者脊上韌帶鈣化嚴重采用側路法進針，另有13例患者因穿刺過程中受的影響造成穿刺困難，其余患者穿刺都采用正中法穿刺。穿刺中有5例患者出現(xiàn)“下肢電擊樣痛”，隨后退出穿刺針，改變方向繼續(xù)穿刺成功，有35例患者于硬膜外置管過程中出現(xiàn)異感，其中有2例患者出現(xiàn)“下肢不自主抽動”，迅速改變穿刺斜口方向，使其朝向脊柱正中矢狀線穿刺順利。

2 結果

在臨床上觀察到，在出現(xiàn)“下肢電擊樣放射痛”的40例病人中，只有1例病人有明顯的暫時脊神經(jīng)損傷綜合征（INS）[1]，其余患者并無任何后遺征象。

3 討論

硬膜外麻醉穿刺或置管過程中出現(xiàn)“下肢電擊樣放射痛”，提示針尖已經(jīng)觸及脊神經(jīng)，而術后不遺留任何后遺癥，可判斷為穿刺針或導管的前端僅僅觸及脊神經(jīng)干的“脊髓膜支”所致[2]，由于脊髓膜支很細，分布范圍局限，即使損傷所產(chǎn)生的征象也輕微，易被忽略，或僅遺留穿刺部位輕度不適，短時間內即自行消失。在硬膜外穿刺或置管過程中出現(xiàn)明顯電擊放射感，而術后遺留明顯的后遺癥[3]（例如腰背、臀部、會陰區(qū)、股前側、膝、小腿外側、足外側等部位的散在性、小范圍的“疼痛敏感區(qū)”或“麻木區(qū)”），界線比較明確，有時伴有相應的輕微肌張力減退，有時伴有短暫的泌尿排便障礙，提示穿刺針的刺入方向已偏離脊柱中線，征象的輕重取決于穿刺置管的力度大小，可判斷為穿刺針或導管前端刺及了脊神經(jīng)的背側支，多數(shù)僅觸及脊神經(jīng)鞘膜，并引起了脊神經(jīng)損傷，其征象可遺留1~6個月，且有一個逐漸減輕到完全消退的延續(xù)過程，但不致遺留永久性的神經(jīng)功能缺損。

在治療上應重在預防，針尖對準脊柱矢狀面的正中線刺透黃韌帶抵達硬膜外腔，針的皮膚刺入點可以稍偏離脊柱的正中線（旁正中法入路），但在刺透黃韌帶前，一定調整針尖向脊柱的正中線，然后刺透黃韌帶，就可在最大程度上避免刺傷脊神經(jīng)干，或刺中脊髓膜支。在發(fā)生此情況后也沒有特殊的治療方法[4]，早期應臥床休息，口服一般止痛片，營養(yǎng)神經(jīng)藥，穩(wěn)定病人的情緒，明確告知多數(shù)能恢復原狀，3 d后再結合透熱理療，靜待自然恢復，期間要將皮膚上的疼痛高敏感或消失區(qū)，用龍膽紫標出，每天檢查以觀察其范圍大小的變化，以判明損傷的復原過程。

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